許銀紅 陳建平 李 航 郭耀耀 李澤敏 家澤瑋 張璐莎 張紫琪 齊運杰

（1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，太原 030001；2山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院(山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟山西醫(yī)院) 疼痛科，太原 030032）

三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 是指潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)再次被激活、復(fù)制，引起的三叉神經(jīng) (trigeminal nerve, TN) 分布區(qū)的皮損及神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的超過1月以上的疼痛，屬于常見的神經(jīng)病理性疼痛，常表現(xiàn)為自發(fā)痛、痛覺過敏、痛覺超敏[1,2]。研究表明發(fā)生于三叉神經(jīng)節(jié)的帶狀皰疹病人占所有帶狀皰疹病人比例高達20%，而三叉神經(jīng)中第一支 (V1)發(fā)病率則為V2、V3支的20倍左右[3]。美國一項研究表明，美國每年因V1支帶狀皰疹導(dǎo)致的眼部并發(fā)癥發(fā)生率可達4%[4]，嚴重影響病人生活質(zhì)量。

目前關(guān)于PHN的治療主要有：藥物治療、神經(jīng)介入治療、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、針刺、臭氧等[2]。但由于V1支特殊的解剖位置，對于V1支PHN的治療風(fēng)險大，效果欠佳[5]?，F(xiàn)有國外文獻報道植入永久性周圍神經(jīng)電刺激可用于治療三叉神經(jīng)源性疼痛[6]，但由于永久性周圍神經(jīng)電刺激價格昂貴等原因，并未受到大面積普及。國內(nèi)文獻報道短時程周圍神經(jīng)電刺激 (peripheral nerve stimulation, PNS) 可緩解三叉神經(jīng)帶狀皰疹神經(jīng)痛[7]。但PNS對PHN治療效果研究較少。我科目前針對三叉神經(jīng)PHN治療方法為在口服藥物及局部神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上行眶上神經(jīng)射頻熱凝術(shù) (percutaneous radiofrequency thermocoagulation, PRT) 或PNS治療?，F(xiàn)將兩種治療方法進行比較，以期對臨床操作做出指導(dǎo)。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會批準(YXLL-2021-071)，選取2018年9月至2021年1月就診于山西白求恩醫(yī)院疼痛科診斷為三叉神經(jīng)V1支PHN病人進行回顧性分析，其中行PRT治療且符合納入標準的病人30例，行PNS治療且符合納入標準的病人30例。所有病人在術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。

納入標準：①疼痛時長＞ 1月，且＜ 1年；②所有病人在急性期行規(guī)律抗病毒治療；③疾病僅累及三叉神經(jīng)V1支；④口服鎮(zhèn)痛藥疼痛控制不佳病人；⑤數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分≥6。

排除標準：①顱內(nèi)占位；②嚴重感染；③血液病、凝血功能異常；④嚴重肝腎功能不全；⑤嚴重的心肺疾??；⑥無法配合治療。

2.儀器設(shè)備

射頻儀器（型號PMG-230，加拿大Baylis）；神經(jīng)刺激測試電極、多電極測試電纜（美敦力公司）。

3.治療方法

PRT操作過程：病人入手術(shù)室，取仰臥位，常規(guī)心電監(jiān)護，開放上肢靜脈通路，超聲短軸掃描顯示眶上切跡（見圖1），面部常規(guī)消毒、鋪無菌巾，皮下注射1%利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)下用10 cm射頻熱凝電極套管針垂直進針抵到眶上切跡，病人出現(xiàn)上額放射性疼痛，拔出針芯置入電極，予以(0.5 mV,50 Hz, 10 ms)刺激，調(diào)整射頻針位置，誘發(fā)出眶上神經(jīng)支配區(qū)域疼痛，同時開啟標準熱凝模式，50℃、60℃、70℃各60 s, 80℃180 s，觀察10 min后再次開啟標準射頻模式,70℃、80℃、90℃各60 s,95℃180 s，回抽注射器無血無液，將藥液（復(fù)方倍他米松5 mg +維生素B121 ml + 1%利多卡因混合液共2 ml）注射0.5 ml，術(shù)畢拔針；病人生命體征平穩(wěn)，無不適主訴，瞳孔對光反射正常，安返病房。

圖1 超聲下顯示眶上切跡（箭頭所指為眶上切跡）

PNS操作過程：病人入手術(shù)室，取仰臥位，常規(guī)心電監(jiān)護，開放上肢靜脈通路，面部常規(guī)消毒、鋪無菌巾，1%利多卡因2 ml于沿穿刺方向在患側(cè)眉弓上局部麻醉，將穿刺針沿眉弓上方貼骨膜穿刺，至針尖位于眶上緣靠近中線位置，植入臨時8觸電神經(jīng)刺激電極，退出穿刺針，X線下確定刺激電極最前端位于中線（見圖2），連接多電極測試電纜，據(jù)病人個人感覺調(diào)整參數(shù)，直至刺激電極產(chǎn)生的異常感覺基本覆蓋疼痛區(qū)域，且異感病人能耐受，妥善固定神經(jīng)刺激電極于患側(cè)顳部，無菌敷料覆蓋，病人生命體征平穩(wěn)，無不適主訴，瞳孔對光反射正常，安返病房。術(shù)后據(jù)病人感覺變化，固定頻率及脈寬不變，調(diào)整電壓，術(shù)后定期換藥以防感染，30天后門診拔出刺激電極。

圖2 X線下顯示刺激電極位于患側(cè)眉弓上緣且前端位于中線

4. 療效分析

（1）所有病人采用數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評估術(shù)前(T0)、術(shù)后1天(T1)、術(shù)后1周(T2)、術(shù)后1月(T3)、術(shù)后3月(T4)、術(shù)后6月(T5)的疼痛程度，0分為無痛，10為劇痛。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) (Pittsburgh sleep quality index, PSQI)評估上述時間點的睡眠質(zhì)量，從而評估治療效果：PSQI[8]總分0～21 分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

（2）記錄病人術(shù)后并發(fā)癥：局部腫脹、穿刺部位感染、角膜潰瘍的發(fā)生率。

5. 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用百分比表示，采用X2檢驗，計量資料以均數(shù) ± 標準差 (±SD)表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，對年齡、病程與治療效果（以T3時間段NRS評分）行相關(guān)性分析，對臨床并發(fā)癥進行描述性分析，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 兩組病人一般資料比較

本研究共納入60例研究對象，PNS組30例，年齡51～73歲，平均年齡(60.2±6.5)歲，男性14例，女性16例，病程38～94天，平均(58.6±13.8)天，左側(cè)18例，右側(cè)12例；PRT組30例，年齡48～76歲，平均年齡(62.4±6.1)歲，男性13例，女性17例，平均病程32～94天，平均(59.7±17.0)天，左側(cè)18例，右側(cè)12例。兩組病人性別、年齡、病程、部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組病人一般資料比較

2. 兩組病人病程、年齡與T3時段NRS評分相關(guān)性分析

PRT組NRS評分與病程成負相關(guān)(r= -0.389,P=0.034)，與年齡成負相關(guān)(r= -0.534,P= 0.002)；PNS組NRS評分與病程成負相關(guān)(r= -0.411,P= 0.024)，與年齡成負相關(guān)(r= -0.387,P= 0.035)，見表2。

表2 兩組病人NRS評分變化與病程、年齡相關(guān)性分析

3.兩組病人NRS和 PSQI評分比較

治療前(T0) PNS組NRS評分平均(8.1±1.0)，PSQI評分平均(16.2±1.8)，PRT組NRS評分平均(8.0±0.8)，PSQI評分平均(15.6±1.7)，兩組T0時間點NRS和PSQI評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T1-T5各時間點PNS組NRS和PSQI評分均低于PRT組(P＜ 0.05)；與T0時間點比較，T1-T5各時間點，兩組的NRS和PSQI評分均明顯降低（P＜ 0.05，見表3、4）。

表3 兩組病人不同時間點NRS 評分比較

4.并發(fā)癥

兩組T1時間點均存在患側(cè)眉弓處腫脹，T2腫脹均消失；PRT組中有1病人術(shù)后1月出現(xiàn)患側(cè)眼球潰瘍，其余未出現(xiàn)并發(fā)癥；PNS組術(shù)后無出現(xiàn)感染等相關(guān)并發(fā)癥。

表4 兩組病人不同時間點PSQI 評分比較

討 論

帶狀皰疹神經(jīng)痛分為帶狀皰疹急性期神經(jīng)痛（出疹1個月以內(nèi)的疼痛）和帶狀皰疹后神經(jīng)痛（出疹超過1個月以上的疼痛）[9]。大量文獻指出若不能在急性期應(yīng)用抗病毒治療及其他干預(yù)手段則發(fā)展成為 PHN可能性增加[10]，而三叉神經(jīng)V1支帶狀皰疹部位與眶上神經(jīng)出口部位一致，常導(dǎo)致其在急性期內(nèi)不能采取相應(yīng)有創(chuàng)治療措施大多發(fā)展為PHN，故本研究選取PHN病人進行觀察。

本研究中PRT組和PNS組在T0時間點NRS評分和PSQI評分均無統(tǒng)計學(xué)差異，表明本研究兩組具有可比性，在T1-T5同一時間點NRS評分和PSQI評分均較T0降低且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明PRT和PNS均對三叉神經(jīng)PHN有一定治療效果，這與薛衛(wèi)東等[11]和國外相關(guān)研究[12.13]結(jié)果符合。同時本研究對兩種治療方法在T1-T5同一時間點NRS評分及PSQI評分進行分析差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明PNS組治療效果在術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后效果維持均優(yōu)于PRT組。分析其治療效果差異可能為三叉神經(jīng)V1支分支包括滑車上神經(jīng)、額支及眶上神經(jīng)，且其在出眼眶后交叉支配額頂部皮膚，PRT在治療中眶上孔僅針對眶上神經(jīng)進行射頻熱凝，未對三叉神經(jīng)V1支其余分支進行處理。且葉鋼等[14]的研究表明眶上孔變異情況也可影響眶上神經(jīng)熱凝的治療效果。而周圍神經(jīng)電刺激則將刺激電極從顳部至中線，覆蓋面多，療效更佳。

本研究以T3時間段NRS評分為標準，對兩組年齡、病程進行相關(guān)性分析，由結(jié)果可知病人年齡、病程與該病呈負相關(guān)，表明當(dāng)病人年齡越大、病程越長時，這兩種治療方法均比年齡小、病程短的病人治療效果差，即年齡越大、病程越長該疾病治療難度越大，這與云夢真等[15]研究結(jié)果一致。另外本次研究中術(shù)后第1日病人出現(xiàn)患側(cè)眉弓處腫脹系術(shù)前局部麻醉藥物及操作過程導(dǎo)致，均在術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)，而PRT組中出現(xiàn)的1例眼球潰瘍病人在追問病人病史后，其眼球潰瘍系術(shù)后日常不衛(wèi)生揉眼所致。其余病例均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，說明兩種治療方法均較安全。

本研究病人疼痛時程為1月至1年，對更長時程、不同類型的病人未進行研究，故兩種治療方法對更長病程、不同類型PHN病人的治療效果有待進一步研究。

綜上所述，在針對三叉神經(jīng)V1支PHN臨床治療時，周圍神經(jīng)電刺激和眶上神經(jīng)射頻熱凝治療均有效，且周圍神經(jīng)電刺激治療效果優(yōu)于眶上神經(jīng)射頻熱凝，在針對年齡大、病程長等治療難度大的病人時，可優(yōu)先選擇周圍神經(jīng)電刺激治療。