齊艷英 孫俊慧 楊 帆 邱 林 △

（唐山工人醫(yī)院 1綜合康復(fù)科；2老干部科，唐山 063000；3唐山康復(fù)醫(yī)療中心綜合康復(fù)科，唐山 063000）

卒中為嚴重威脅人體生命安全的疾病，近年來其發(fā)生率及致死率呈上升趨勢，部分卒中病人遺留一定程度的肢體功能障礙并伴隨疼痛；其表現(xiàn)為病灶對側(cè)肢體彌散性、持續(xù)性疼痛，并可因各種刺激而加劇[1]。研究顯示，良好的鎮(zhèn)痛對促進卒中后偏癱病人肢體功能恢復(fù)、疼痛癥狀的緩解乃至解除有重要意義[2,3]。

卒中后偏癱側(cè)肢體疼痛的發(fā)病機理尚未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其主要原因如下[4]：人體周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺傳導(dǎo)通路的受損及病理性改變；卒中后偏癱側(cè)肢體肌肉痙攣；相關(guān)肌肉組織的微循環(huán)障礙導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，從而造成損傷。因此，改善偏癱側(cè)肢體肌肉神經(jīng)病理性疼痛問題、緩解其肌肉痙攣、對相關(guān)肌肉組織的微循環(huán)不暢進行干預(yù)，是治療此類疾病的重要理論基礎(chǔ)和方法路徑。

慢性疼痛病理機制復(fù)雜，單獨使用某種方法療效往往不夠理想。根據(jù)偏癱側(cè)肢體疼痛形成的主要因素，需針對性尋找“干預(yù)組合方案”。研究表明經(jīng)皮穴位電刺激、加巴噴丁均可以對疼痛進行干預(yù)，但其作用機制有所不同[5,6]，前列地爾則可以有效改善局部組織微循環(huán)[2]。目前尚未發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合應(yīng)用治療卒中后肢體疼痛的相關(guān)報道。本研究采用經(jīng)皮穴位電刺激、加巴噴丁、前列地爾聯(lián)合治療卒中后肢體疼痛，并對其療效進行評估與探討，現(xiàn)報告如下。

方 法

1.一般資料

本研究通過唐山市工人醫(yī)院倫理委員會批準(GRYY-LL-KJ2019-K76)，選擇唐山市工人醫(yī)院康復(fù)科、老干部科2019年8月至2020年4月收治并符合納入標準的卒中后肢體疼痛及痙攣性偏癱病人47例。男性22例，女性25例；平均年齡(61.7±5.0)歲；心率每分鐘(85.94±3.85)次；收縮壓/舒張壓(131.43±6.21/83.17±4.97) mmHg；體重指數(shù)(21.39±1.25) kg/m2。

納入標準：①符合卒中后痙攣性偏癱診斷標準；②病人處于恢復(fù)期，生命體征平穩(wěn)，意識清楚，肌張力升高；③經(jīng)視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評定肢體痛影響睡眠（VAS評分 ＞ 6.5）。

排除標準：①重要臟器功能不全；②有嚴重造血系統(tǒng)病變；③酗酒或藥物濫用史；④出血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作；⑤近期接受肌肉松弛劑治療；⑥既往其他神經(jīng)肌肉病變；⑦嚴重認知功能障礙。

2.治療方法

所有病人均給予經(jīng)皮穴位電刺激治療，同時口服加巴噴丁、靜脈滴注前列地爾注射液。

經(jīng)皮穴位神經(jīng)刺激療法：①經(jīng)皮穴位電刺激治療(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)：選用HANS穴位神經(jīng)刺激儀（LH202H型，北京華衛(wèi)），選用病人患側(cè)穴位進行經(jīng)皮神經(jīng)電刺激：肩前與肩髎或肩髃與臑俞（兩組穴位隔次交替使用）、外關(guān)與合谷等；采用高頻100 Hz治療10 min后轉(zhuǎn)為低頻2 Hz，10 min，隔日治療1次，10次為一個療程。

口服加巴噴丁（國藥準字H20040527，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.3 g ）用于治療神經(jīng)病理性疼痛。用法劑量如下：首日口服加巴噴丁0.3 g；次日服用0.6 g，分2次服用；第3日服用0.9 g，分3次服完。隨后，根據(jù)病人可耐受程度，可逐漸增加劑量至每日1.8 g，分3次服用。

靜脈滴注前列地爾注射液（國藥準字H11022109，北京賽升藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：每支100 μg）每次10 μg，靜脈滴注，每日1次，連續(xù)治療14天。

3.療效觀察

于治療前及治療4周時進行評價，評價內(nèi)容包括：①視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS)評價病人疼痛程度，0表示無痛，10表示劇烈疼痛，病人在標尺上標記出最能代表其疼痛強度的位置；②美國國立衛(wèi)生院卒中量表 (national institutes of health stroke scale, NIHSS) 評分用于定量評價卒中相關(guān)神經(jīng)功能缺陷的方法[7]。使用包含 15個項目的NIHSS 量表：評估意識水平、凝視、視野、面癱、運動強度、共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙和消失或注意力不集中。每個項目（損害）按從 0 ～2，0 ～3 或 0 ～4 的順序評分。條目得分的總和從0 ～42（得分越高，癥狀越嚴重）； ③抑郁自評量表 (selfrating depression scale, SDS) 和焦慮自評量表 (selfrating anxiety scale, SAS)[8]。各自包含 20 個條目，依據(jù)1～4分制進行計分；本研究中，SDS 臨界值設(shè)定為50分[9]，SAS 臨界值設(shè)定為50分[10]，高于臨界值表示有抑郁或焦慮，分數(shù)越高抑郁或焦慮程度越明顯；④簡化舒適狀況量表(general comfort questionnaire, GCQ)[11]用于評價病人的舒適狀況。該量表包括生理、心理精神、社會文化和環(huán)境 4 個維度, 共 28 項；其中生理的5 項, 心理精神的 10 項,環(huán)境的7 項， 社會文化的 6 項。該量表采用1～4 Likert Scale 評分法：1表示非常不同意，4 表示非常同意；反項題：1表示非常同意，4 表示非常不同意。分數(shù)越高說明越舒適。觀察所有病人治療后不良反應(yīng)及發(fā)生率。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù) ± 標準差(±SD)進行描述，采用配對t檢驗進行治療前后比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.治療前后VAS評分比較

治療后VAS評分較治療前有顯著緩解，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，見表1），說明經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合加巴噴丁、前列地爾能夠顯著緩解肢體疼痛。

2.治療前后NIHSS、SDS和SAS評分比較

治療后NIHSS、SDS和SAS評分均下降，病人舒適狀況顯著提高，疼痛緩解率顯著改善（P＜ 0.05，見表1），說明經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合加巴噴丁、前列地爾能夠緩解病人疼痛及相關(guān)的負性心理情緒，改善神經(jīng)功能。

表1 治療前后臨床評分比較(±SD)

表1 治療前后臨床評分比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

評價內(nèi)容治療前治療后4周NIHSS評分14.8±1.2 8.7±1.1*VAS評分 7.4±0.2 3.0±0.4*SDS評分57.1±5.846.9±7.1*SAS評分56.8±6.146.6±5.1*GCQ評分62.0±7.281.9±6.8*

3. 治療前后不良反應(yīng)發(fā)生率

治療后病人出現(xiàn)胃腸道不適為3例，皮疹1例，注射部位疼痛2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.7%(6/47)。

討 論

本研究采用經(jīng)皮穴位電刺激、加巴噴丁、前列地爾聯(lián)合的治療方法，使病人的卒中偏癱側(cè)肢體疼痛及相關(guān)的癥狀，均得到顯著性改善。

經(jīng)皮穴位電刺激通過上調(diào)中樞內(nèi)源性阿片肽釋放進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還可以通過對特定穴位施以特定頻率刺激，通過調(diào)控神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能的作用來改善疼痛癥狀[5]。HANS穴位神經(jīng)刺激儀主要通過阿片肽系統(tǒng)、5-HT 系統(tǒng)、兒茶酚胺（多巴胺、去甲腎上腺素）系統(tǒng)的作用發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用，其在臨床上也被單獨使用治療卒中后偏癱肢痛[12,13]。

加巴噴丁是臨床指南推薦治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物，在神經(jīng)病理性疼痛的治療中具有獨特的優(yōu)勢[6]。

前列地爾屬于天然前列腺素(PG) 類物質(zhì)，主要成分為前列腺素E1 (prostaglandin E1, PGE1)[14]。近年研究還發(fā)現(xiàn)，改善微循環(huán)藥物可緩解卒中后肌肉痙攣所造成的損傷[2]。特異性地作用于缺血局部可明顯擴張病變后的狹窄血管，改善機體各組織的缺氧狀況，干預(yù)和緩解相應(yīng)的損傷形成。前列地爾不僅對卒中病人有腦保護的作用[15]，而且對于卒中后偏癱病人患肢的缺血、缺氧情況，具有一定的緩解作用，同時對缺血缺氧所導(dǎo)致的疼痛也應(yīng)具有一定的干預(yù)作用。

本研究通過經(jīng)皮穴位電刺激與加巴噴丁、前列地爾聯(lián)合應(yīng)用治療卒中后肢體疼痛，獲得令人滿意的臨床療效。結(jié)果初步表明，采用經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合加巴噴丁與前列地爾進行卒中后肢體疼痛治療后，病人VAS、SDS和SAS評分均顯著低于治療前，GCQ評分高于治療前，提示經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合加巴噴丁與前列地爾治療，能夠顯著改善肢體疼痛程度，同時有利于緩解病人負性心理情緒，阻抑負性情緒與疼痛之間的不良交互。由于疼痛緩解后，病人的舒適狀況指數(shù)也有所提高，將有利于改善病人生活質(zhì)量與后期康復(fù)運動的開展[16]。

本研究研究病例相對較少；實驗設(shè)計為前后對照，未進行與同類方法對照；病人長期療效有待隨訪確認。后期還需要大樣本，通過隨機、對照研究來進一步驗證。