鄭 曉 徐 僖 魏 英

九江學院附屬醫(yī)院肝膽外科，江西九江 332000

精準肝切除主要治療肝癌、良性肝臟占位等疾病，是一種全新的肝臟外科理念和技術體系，以實現患者機體最小創(chuàng)傷、最佳肝臟功能恢復和患者最大獲益為目標，并且日益受到臨床重視與青睞[1-2]。加速康復外科是一種集成創(chuàng)新理念，旨在減少創(chuàng)傷及應激，是一整套圍手術期快速康復護理方法，其對于多數患者具有較明顯的效果，但對于術中高危因素較多、基礎狀況較差的患者，存在一定的應用風險，易導致康復方案的失敗。臨床上通過分析導致加速康復外科應用失敗的危險因素可對患者進行進一步的針對性治療，進而提高整體應用的效率與安全性，但關于精準肝切除快速康復護理的風險因素分析的研究尚少[3]?；诖?，本研究旨在探討精準肝切除快速康復護理的風險因素及護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月至2019年3月于九江學院附屬醫(yī)院進行精準肝切除快速康復護理的44例患者設為對照組（表1）。按照護理效果分為預后良好組（26例）和預后不佳組（18例）。后選取2019年6月至2020年10月于九江學院附屬醫(yī)院進行優(yōu)化精準肝切除快速康復護理患者30例作為研究組。對照組中，男 30例，女 14例；年齡 25～68歲，平均（44.43±5.11）歲；術前 Child-Pugh 評分[4]：A 級 29 例，B 級 11例，C級4例。研究組中，男21例，女9例；年齡26～69歲，平均（45.25±5.02）歲；術前 Child-Pugh 評分：A 級 20例，B級8例，C級2例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①符合《肝臟外科學》[5]中的相關診斷標準者；②病理學診斷為肝細胞癌者；③研究組患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心肺功能不全者；②合并其他惡性腫瘤者；③依從性差者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.2 方法

對照組患者給予精準肝切除快速康復護理：①術前進行心理疏導及康復教育；②指導并監(jiān)督患者術后進行常規(guī)鍛煉。研究組患者給予優(yōu)化精準肝切除快速康復護理：①術前對患者進行禁飲食時間、用藥等健康宣教與心理疏導。②護理人員配合醫(yī)生、營養(yǎng)師對患者進行術前及術后營養(yǎng)評估，糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)。③采用術前多模式超前鎮(zhèn)痛、術中多模式預防鎮(zhèn)痛和術后多模式鎮(zhèn)痛的快速康復護理新型鎮(zhèn)痛方法。④告知手術患者血栓預防的重要性，督促患者加強功能鍛煉等。⑤根據患者情況盡早拔除尿管或不留置尿管，減輕置管負擔。研究組患者給予優(yōu)化精準肝切除快速康復護理：于麻醉前根據患者體質狀況和對手術危險性進行分類，根據分類結果制定手術方案，提高手術質量；根據容量監(jiān)測指標進行目標導向液體治療.防止補液過多；術中采取個體化肝臟血流控制技術，維持中心靜脈壓<5 cmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），減少術中出血量；術后，通過增加監(jiān)護等對術中出血量較大的患者進行優(yōu)化護理，血栓預防護理及管路護理能夠改善患者的凝血功能；查腹腔引流液血紅蛋白<30 g/L、總膽紅素（total bilirubin，TBil）<21 mmol/L，則予引流管，術后限制鈉鹽攝入，常規(guī)利尿處理，尿量控制在2 000 ml左右；預防性使用止吐藥物，降低谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平。

兩組均連續(xù)護理3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

對預后良好組和預后不佳組患者進行單因素與多因素分析，并比較兩組的康復指標，具體如下。①對對照組患者臨床基線資料進行單因素分析，主要包括性別、年齡、ASA分級、TBil、ALT、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin，PT）、輸血、手術時間、術中出血。將有統(tǒng)計學意義的變量采用多因素logistic回歸分析篩選獨立危險因素。②比較對照組和研究組患者康復指標，包括術后肛門排氣時間、住院時間及干預后心理狀況，心理狀況采用中文版心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）[6]進行評估，總分100分，分數越高表明心理狀況越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料與用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。危險因素分析采用多因素logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響精準肝切除快速康復護理方案失敗的單因素分析

單因素結果分析顯示，預后不佳組與預后良好組的性別、年齡、PT水平、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）；預后不佳組ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、TBil>21 μmol/L、ALT>50 U/L、APTT>40.0 s、輸血及術中出血量>400 ml的患者比例高于預后良好組（P<0.05）（表 1）。

表1 影響精準肝切除快速康復護理方案失敗的單因素分析[n（%）]

2.2 影響精準肝切除快速康復護理方案失敗的非條件logistic回歸分析

以預后不佳為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，納入多因素非條件logistic回歸模型。ASA 分級Ⅲ～Ⅳ級、TBil>21 μmol/L、ALT>50 U/L、APTT>40.0 s、輸血及術中出血量>400 ml均為精準肝切除快速康復護理方案失敗的危險因素（P<0.05）（表 2）。

表2 影響精準肝切除快速康復護理方案失敗的多因素非條件logistic回歸分析

2.3 對照組與研究組患者康復指標比較

研究組患者術后肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，護理后CD-RISC分數高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 3）。

表3 對照組與研究組患者康復指標比較（±s）

表3 對照組與研究組患者康復指標比較（±s）

與對照組比較，aP<0.05

組別 例數 術后肛門排氣時間（d） 住院時間（d） CD-RISC（分）對照組研究組44 30 2.75±1.12 1.91±0.78a 10.12±1.54 8.37±1.44a 62.22±8.14 71.42±10.76a

3 討論

精準肝切除術強調精確的術前評估、精密的手術方案以及精良的術后管理，克服了傳統(tǒng)肝切除術的局限性，突出精準肝臟外科的確定性、預見性以及可控性[7-8]。快速康復護理以循證醫(yī)學為依據，將心理學、營養(yǎng)學及外科醫(yī)學等學科的最新研究成果有機結合，以期減少患者的創(chuàng)傷及應激，緩解不良情緒，促進患者早日擺脫病痛的折磨[9-10]。

本研究結果顯示，經單因素及多因素分析，ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、TBil>21 μmol/L、ALT>50 U/L、APTT>40.0 s、輸血及術中出血量>400 ml是影響準肝切除快速康復護理預后不佳的危險因素（P<0.05），與王潤東等[11]研究結果相符。分析其原因可能在于術前身體功能、肝臟功能或手術操作等因素造成精準肝切除快速康復護理預后不佳。針對風險因素，優(yōu)化精準肝切除快速康復護理方法，其中術前對患者進行健康宣教，并進行心理疏導，一定程度上可提高患者的主觀能動性與配合程度，有助于提高患者對疾病的認知以及治療積極性，進而可加快術后的恢復進程[12]。通過減輕患者生理及心理的創(chuàng)傷應激，促進機體各個臟器的機能恢復；術中采用綜合的保溫措施，營養(yǎng)支持中糾正患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，促進患者對營養(yǎng)物質的吸收及保持正常的新陳代謝，同時適當心肺功能的鍛煉及術后早期下床活動可改善患者的通氣障礙，有助于提高患者的身體各項功能，促進患者組織愈合[13]。全方位疼痛護理能夠有效抑制患者疼痛導致的應激反應，改善機體免疫功能，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。對于術中出血量較大的患者可通過增加術后監(jiān)護等對其進行優(yōu)化護理，血栓預防護理及管路護理能夠改善患者的凝血功能，減少術中出血量，利于患者的術后恢復[15]。本研究結果顯示，研究組患者術后肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，護理后CD-RISC分數高于對照組，提示制定針對風險因素的護理策略，優(yōu)化精準肝切除快速康復護理方法有助于縮短患者的治療時間，緩解患者不良情緒，促進胃腸功能的恢復，減少相關并發(fā)癥，同時可提高其面對疾病治療的信心，從而促進患者盡快恢復。

綜上所述，ASA 分級Ⅲ～Ⅳ級、TBil>21 μmol/L、ALT>50 U/L、APTT>40.0 s、輸血及術中出血量>400 ml是影響準肝切除快速康復護理預后不佳的危險因素，制定針對風險因素的護理策略，優(yōu)化精準肝切除快速康復護理方法有助于縮短患者的治療時間，緩解患者不良情緒，從而促進病情恢復，值得臨床進一步研究和推廣應用。