章潔苓 黃 芬

1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科二病區(qū)，江西南昌 330006；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像中心，江西南昌 330006

留置針作為臨床輸液治療的一種主要工具，可保護靜脈，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦[1]。惡性腫瘤患者治療常需要長期輸液，使靜脈留置針大量應(yīng)用。但留置針中，存在一些相關(guān)并發(fā)癥，達不到預(yù)期效果。堵管是留置針常見的并發(fā)癥，也是靜脈留置針不按計劃留置的主要原因[2]。封管技術(shù)是決定留置針保留時間長短的重要因素[3-4]。封管方法不當(dāng)?shù)纫蛩卦斐闪糁冕樁鹿堋⑿枰匦麓┐塘糁冕?，影響患者的正常治療，增加患者的費用及痛苦，使患者對留置針產(chǎn)生抵觸情緒[5]，而且給護理人員增加工作量。為使靜脈留置針留置效果更好，本研究探討對需要穿刺外周靜脈留置針的患者使用改良封管方法的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年2月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的300例患者作為研究對象。納入標(biāo)準：①年齡≥18歲；≤80歲；②意識清楚，具備正常交流能力，能夠完成合作；③選用前臂及手背部靜脈穿刺，避開關(guān)節(jié)處；④一次穿刺成功者。排除標(biāo)準：①因患者要求提前拔除留置針者；②其他非留置針并發(fā)癥而提前拔除留置針者；③留置針輸注化療藥物者。按穿刺置管順序隨機分為對照組和觀察組，每組各150例。觀察組年齡21～78歲;對照組年齡20～77歲。兩組的性別、年齡、病種等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 1），具有可比性。本研究經(jīng)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者對該研究知情并同意開展。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 材料 使用同一廠家生產(chǎn)的密閉式防針刺傷型24G靜脈留置針穿刺，3M公司生產(chǎn)的 6 cm×7 cm型號無菌透明敷貼進行覆蓋。輸液結(jié)束用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器沖封管。

1.2.2 方法 對參與護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)考核，嚴格根據(jù)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范的規(guī)定操作。

對照組輸液結(jié)束后采用傳統(tǒng)封管方法，即輸液完畢后，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，將頭皮針與輸液器銜接處分離，頭皮針與抽好封管液的5 ml注射器連接。將頭皮針退出到針尖斜面留在肝素帽內(nèi)，采用緩慢脈沖方式推注封管液。完成封管并整理用物。再次輸液時接上輸液器，打開小夾子，觀察記錄堵管和回血情況。觀察組輸液結(jié)束后采用改良封管方法進行封管。即輸液完畢后，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，將頭皮針與輸液器銜接處分離，頭皮針與抽好封管液的5 ml注射器連接。將頭皮針退出到針尖斜面留在肝素帽內(nèi)，脈沖方式推注封管液，以1 ml液體分10次短暫間隔推注的方法推注4.5 ml封管液。封管液推至液體剩0.5 ml時，原頂大拇指上注射器針?biāo)ɡ^續(xù)頂于大魚際肌，拇指、示指固定住留置針延長管靠肝素帽一端，另一只手拇指、示指將留置針上的夾子移至靠近穿刺口一端并卡緊，夾子關(guān)畢暫不松掉注射器，撤去針頭，完成封管并整理用物。再輸液時接上輸液器，打開小夾子，觀察記錄堵管和回血情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

1.3.1 封管后靜脈留置針回血率及堵管率比較 由責(zé)任護士自穿刺時間起至留置24 h進行觀察。①回血癥狀：責(zé)任護士比較兩組的留置針回血癥狀，即留置針針座及延長管內(nèi)上是否有肉眼可見的血液，如有發(fā)生記錄為1次數(shù)。②堵管癥狀：責(zé)任護士比較兩組的堵管情況，封管或輸液前要先抽回血，檢查是否發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞；輸液時，連接輸液管路，滴速通暢為正常（滴注速度＞60滴/min）[6]，如發(fā)生堵管即拔針，記為堵管病例。

1.3.2 穿刺后3 d留置針保留率的比較 責(zé)任護士記錄自穿刺時間起至留置3 d進行觀察，記錄留置針功能良好，輸液通暢的留置針保留率。

1.3.3 留置時間 責(zé)任護士記錄自穿刺時間起至拔除留置針時間。

1.3.4 靜脈炎的判定 使用美國靜脈輸液護理學(xué)會標(biāo)準[7]。Ⅰ級：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛;Ⅱ級：輸液部位疼痛，有發(fā)紅和（或）水腫;Ⅲ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，靜脈有條索狀改變，可觸摸到結(jié)節(jié);Ⅳ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度＞2.5 cm，有膿液流出。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組封管后靜脈留置針情況的比較

觀察組封管后24 h內(nèi)的脈留置針回血率、堵管率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3 d留置針保留率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組封管后留置針情況的比較[n（%）]

2.2 兩組靜脈留置針留置時間的比較

觀察組的靜脈留置針留置時間為（92.43±15.50）h，對照組為（68.12±21.75）h，觀察組靜脈留置針留置時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組留置后靜脈炎總發(fā)生率的比較

觀察組的靜脈炎總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表 3）。

表3 兩組留置后靜脈炎總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

近年來，惡性腫瘤患病人數(shù)逐年上升，腫瘤患者在治療期需接受抗腫瘤化療、放療等綜合治療，既要承受身體的痛苦，經(jīng)濟負擔(dān)也較重。惡性腫瘤患者在治療中需要長期輸液，而靜脈輸液是臨床護理人員執(zhí)行的最常見的侵入性操作。盡管靜脈輸液操作技術(shù)不復(fù)雜，但靜脈治療不當(dāng)可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，雖然臨床有PICC、輸液港等長期輸液工具供醫(yī)護人員和患者選擇，但由于各種原因，靜脈留置針仍大量應(yīng)用[8]。盡管靜脈留置針在輸液中的優(yōu)勢較多，為患者與護理人員帶來便利，但留置針的使用如護理不當(dāng)會引發(fā)堵管、靜脈炎等各種問題，對治療效果及患者的身體造成一定影響。對于腫瘤內(nèi)科患者，其病程較長，長期輸入化療或刺激性較強藥液，易刺激血管，導(dǎo)致患者血管變差、脆性大、形成化學(xué)性靜脈炎，對皮膚也造成一定損傷。對于護理工作來說，預(yù)防并發(fā)癥重于治療并發(fā)癥，保護患者血管非常重要。如由護理中穿刺留置針導(dǎo)致的各種并發(fā)癥發(fā)生，需再次給患者穿刺治療，給患者帶來生理痛苦，也增加患者的經(jīng)濟支出，同時增加了護理工作量。因此，護理人員采取積極有效的護理干預(yù)措施，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生，延長留置針留置時間，保證輸液順利有效進行。護士的靜脈治療操作技能水平是決定靜脈治療質(zhì)量的關(guān)鍵因素。本研究在臨床中，對腫瘤科需要穿刺外周靜脈留置針的患者使用改良封管方法，通過對護士規(guī)范化、同質(zhì)化培訓(xùn)，進一步規(guī)范護士操作行為，建立健全輸液質(zhì)量控制體系及輸液工具維護標(biāo)準，提高腫瘤住院患者靜脈治療護理質(zhì)量。取得較好效果。

堵管是普通靜脈留置針最常見的并發(fā)癥，也是留置針不能按計劃使用的主要原因[9]。劉曉婷等[5]調(diào)查靜脈留置針堵管的發(fā)生率，結(jié)果顯示堵管率為9.2%，從留置針植入第1天到第3天堵管率從1.8%上升至53.6%。留置針不發(fā)生堵管或其他情況，一般可在靜脈中保留96 h。但在使用留置針中，存在相關(guān)并發(fā)癥，能達到留置天數(shù)卻不多，有研究[10-13]靜脈留置針使用中封管方法不當(dāng)是造成堵管常見因素。究其原因因為輸注各種藥物沖管不徹底、輸血液制品、采血后未徹底沖管造成管腔狹窄引起套管針阻塞等。有文獻報道，腫瘤患者血液流變學(xué)的改變主要是高黏、高凝、高聚狀態(tài)，有82.7%的癌癥患者處于血液高黏狀態(tài)[14]。因此比一般患者有更高的堵管風(fēng)險[15]。腫瘤患者因自身血液的高凝狀態(tài)及使用特殊藥物等原因引起留置針堵管高發(fā)及導(dǎo)致留置時間縮短[16]。重新穿刺給患者帶來痛苦，且增加醫(yī)療費用、增加護理人員工作量?？紤]到腫瘤患者的血液常處于高凝狀態(tài)，本研究選用改良封管方法進行留置針封管，有效減少堵管率發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，改良封管方法在留置針封管后24 h內(nèi)靜脈留置針回血率、堵管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。有研究回血率的增加在一定程度上導(dǎo)致拔管率提高[17]。當(dāng)患者看見留置針內(nèi)回血易出現(xiàn)緊張、焦慮心理，要求多次沖、封管或者拔出留置針；另因留置針內(nèi)回血時間長，也易導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓形成堵塞針管而拔針。傳統(tǒng)沖封管方法是脈沖式?jīng)_封管，這種手法是連續(xù)低速沖管技術(shù)，不能有效地清除留置針內(nèi)固體沉淀。勻速正壓封管時，由于液體中速度不同的各流體間存在著沿流動方向的黏性阻力，液體在圓管中心流速最大，越靠近管壁流速越小，與管壁接觸時流速幾乎為零[18]，不易沖洗凈管壁。當(dāng)封管液不能完全沖淡導(dǎo)管附近血管內(nèi)藥物，增加了對血管及周圍組織刺激，易出現(xiàn)不同程度靜脈炎和導(dǎo)管堵塞。對于腫瘤患者，在該項護理操作技術(shù)中，護理人員有效沖、封管是延長靜脈留置針使用時間的重要環(huán)節(jié)。本研究使用改良封管手法，對封管時頻次和操作時間有較高要求。通過體外研究發(fā)現(xiàn)通過1 ml液體分10次短暫間隔推注的方法，可更有效清除固體沉淀。從操作程序上看，此方法沒有額外增加操作流程，且縮短了封管所需要的時間。

改良后封管方法優(yōu)點是快速、高頻次沖封管，能充分沖凈管腔及管壁，不易造成堵塞。本研究結(jié)果顯示，觀察組3 d留置針保留率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。留置針的保留率高，同時也就減少患者的穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦。與傳統(tǒng)的正壓封管方法比較，該操作便于操作者掌握與應(yīng)用、簡單易行。在目前國內(nèi)護士人力資源配備不足情況下，采用改良后的封管手法，提高了護士工作效率和護理工作質(zhì)量。

腫瘤患者穿刺留置針后發(fā)生靜脈炎的原因是輸注藥物為刺激性藥物，改良封管方法將殘留藥液徹底地沖入血流，避免刺激局部血管而造成化學(xué)性靜脈炎，從而降低了留置針再輸入不暢率和堵管率。本研究結(jié)果顯示，觀察組的靜脈炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。靜脈留置針在留置期間，若無堵管、靜脈炎等臨床拔管指征，適當(dāng)延長留置針使用時間，這樣可節(jié)省醫(yī)療費用，減輕患者痛苦，提示改良封管方法是有效的封管手法，可更徹底的對留置針進行沖洗，保障靜脈留置針的通暢，延長留置時間，改善腫瘤患者靜脈留置針留置效果，而減少外周留置針堵管的發(fā)生，增加患者滿意度。

綜上所述，腫瘤患者治療用藥對血管的刺激性較大，操作不當(dāng)易發(fā)生各種并發(fā)癥。對使用靜脈留置針輸液的患者用改良封管方法，以及規(guī)范而持續(xù)性同質(zhì)化培訓(xùn)，優(yōu)化留置針維護效果，提高腫瘤患者靜脈輸液治療的安全性，可有效預(yù)防腫瘤科患者外周靜脈留置針堵管發(fā)生，延長留置時間。為患者提供專業(yè)、安全的護理，進而促進靜脈治療的可持續(xù)發(fā)展。