張 鋒

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221000

乳腺癌是臨床較為常見的一種惡性腫瘤，死亡率較高，對患者生命安全威脅較大[1]。目前，乳腺癌根治術(shù)是治療該疾病的主要手段，雖然能夠有效去除病灶，但也具有一定創(chuàng)傷性，加之手術(shù)多采用氣管插管全麻，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛等問題，影響患者睡眠，預(yù)后效果較差[2]。近年來，超聲技術(shù)在臨床上使用日漸增多，在超聲引導(dǎo)下完成椎旁神經(jīng)阻滯，能夠有效減少穿刺過程中對組織所造成的損傷，可使麻醉藥物的注射達到更好的效果，進而減少穿刺相關(guān)不良事件的發(fā)生，促進患者術(shù)后恢復(fù)[3]。本研究選取66例中老年乳腺癌患者為研究對象，旨在探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯對乳腺癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果、睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的66例中老年乳腺癌患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（33例）和對照組（33例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且所有患者及其家屬均知曉本研究，簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行擇期乳腺癌根治術(shù)的患者；②ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；③年齡45～79歲；④手術(shù)前未采用放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤者；②凝血功能障礙者；③肝腎功能不全者；④長期服用阿片類藥物者；⑤患者無法配合穿刺；⑥胸椎旁阻滯其他禁忌證者。

1.3 方法

全身麻醉方法具體如下。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射0.3 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號YT210505）、0.05 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號 MZ210314）、0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號01A1 1311）、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨 （江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號210413AU），成串刺激值（train of four ratio，TOF）計數(shù)為0時進行喉罩置入。麻醉機呼吸參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率10～12次/min，潮氣量6～8 ml/kg，吸入氧濃度（Fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）=60%，呼氣末正壓5 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），吸呼比：1.0∶1.5，調(diào)整通氣參數(shù)以維持血氧飽和度（oxygensaturation，SpO2）>95%，動脈血二氧化碳分壓 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：采用2%～4%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，生產(chǎn)批號 21042631)，復(fù)合 20 ml/h 丙泊酚 （北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號16PF8141），0.2～0.4 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號10A01201）。

觀察組患者行超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉，操作如下：首先采用超聲儀（深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司）進行引導(dǎo)，完成患側(cè)胸椎旁神經(jīng)的阻滯。指導(dǎo)患者取合適體位（俯臥位），找到第2～5胸椎棘突上緣旁開2.5 cm處，將其作為穿刺點。對穿刺點周圍皮膚進行常規(guī)消毒，采用1%利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022313，生產(chǎn)批號1B201220103）行局部浸潤麻醉。將超聲探頭置于橫突平面，通過超聲圖像進行引導(dǎo)，找到肋骨堯橫突以及橫突韌帶三角區(qū)域，由超聲探頭外緣處進針，將0.5%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103636，生產(chǎn)批號03B11391）5 ml注入其中。神經(jīng)阻滯完成后插入喉罩，通過吸入的方式給予患者2%～4%的七氟烷進行麻醉，同時靜脈泵注4～6 mg/（kg·h）丙泊酚及 0.2～0.4 μg/（kg·min）瑞芬太尼進行麻醉維持。術(shù)后保持患者自主呼吸，若自主呼吸無法維持則對患者實施臨床手控或者機控輔助呼吸。

1.4 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛效果：于兩組患者術(shù)后4、12、24 h采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[4]對其疼痛情況進行評估，無痛為0分，輕微疼痛1～3分，疼痛影響睡眠為4～6分，疼痛劇烈，無法忍受為7～10分，VAS評分越低，表明鎮(zhèn)痛效果越好。②認(rèn)知功能：于術(shù)前及術(shù)后1、3 h采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表 （minimental state examination，MMSE）[5]對兩組患者認(rèn)知功能進行評估，總分為30分，MMSE評分越高，表明認(rèn)知功能越好。③睡眠質(zhì)量：于術(shù)前及術(shù)后48 h采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[6]評估兩組患者睡眠質(zhì)量情況，分值在0～21分，PSQI評分與睡眠質(zhì)量成反比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較

兩組患者術(shù)后12、24 h的VAS評分均低于術(shù)后4 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組術(shù)后 4、12、24 h的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較（分，±s）

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較（分，±s）

與術(shù)后4 h比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組對照組t值P值33 33 3.52±0.41 4.15±0.64 4.762 0.000 2.68±0.33a 3.49±0.45a 8.338 0.000 1.41±0.32a 2.87±0.38a 16.883 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能的比較

兩組術(shù)前的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1、3 h的MMSE評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后1、3 h的MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者認(rèn)知功能的比較（分，±s）

表3 兩組患者認(rèn)知功能的比較（分，±s）

與本組術(shù)前比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后3 h觀察組對照組t值P值33 33 28.21±2.67 28.16±2.61 0.077 0.939 26.28±3.15a 19.22±3.04a 9.264 0.000 25.47±2.66a 23.34±2.25a 3.512 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后睡眠質(zhì)量的比較

兩組術(shù)前的PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后的PSQI評分低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后的PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表 4）。

表4 兩組患者手術(shù)前后睡眠質(zhì)量的比較（分，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后睡眠質(zhì)量的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值觀察組對照組t值P值33 33 11.45±2.34 11.58±2.41 0.222 0.825 7.03±1.47 8.67±1.68 4.220 0.000 9.188 5.690 0.000 0.000

3 討論

乳腺癌是由多種原因引起的乳腺上皮的腫瘤，好發(fā)于中老年女性，乳腺癌根治術(shù)是較為常用的治療方法[7]。在乳腺癌根治術(shù)中全身麻醉是常用的麻醉方法，乳腺癌術(shù)后疼痛程度普遍較重，會引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)出現(xiàn)，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[8]。

近年來，加速康復(fù)外科理論不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉在乳腺癌根治術(shù)中應(yīng)用逐漸增加，并取得顯著效果[9]。通過椎旁神經(jīng)阻滯進行麻醉，能夠使藥物沿胸椎旁間隙向周圍擴散，單側(cè)多節(jié)段的肋間神經(jīng)、背支、交感鏈均可受到阻滯，其鎮(zhèn)痛效果較好，術(shù)中阿片類藥物應(yīng)用顯著減少，有利于患者的術(shù)后康復(fù)[10]。并且，超聲是我們麻醉醫(yī)生的另外一雙“眼睛”，使用超聲定位的方式能夠更加準(zhǔn)確地確定神經(jīng)位置、穿刺路徑、藥物擴散范圍等，提高阻滯的成功率，且有利于減少對周圍臟器組織的損傷，進而降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[11]。本文中，觀察組術(shù)后4、12、24 h的 VAS評分低于對照組（P<0.05），這與王冬梅等[12]的研究結(jié)果一致，表明在鎮(zhèn)痛效果方面超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉的應(yīng)用更具優(yōu)勢。

此外，本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、3 h的MMSE評分低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1、3 h的MMSE評分高于對照組（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉在提高認(rèn)知功能上的優(yōu)越性。分析其原因，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉具有好的鎮(zhèn)靜效果，對去甲腎上腺素的分泌具有一定抑制作用，進而降低外周交感神經(jīng)及中樞交感神經(jīng)的興奮性，以降低機體應(yīng)激反應(yīng)[13-14]；加之該方式能夠減少麻醉用藥量，進而減輕對患者認(rèn)知功能造成的損傷，促進認(rèn)知功能的恢復(fù)[15-16]。本研究中，兩組術(shù)后的PSQI評分低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后的PSQI評分低于對照組（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉能夠提高患者睡眠質(zhì)量，改善患者預(yù)后。分析其原因，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉能夠使中樞性抗交感功能得到有效發(fā)揮，在穩(wěn)定血流動力學(xué)方面效果顯著，有利于盡快達到麻醉及鎮(zhèn)痛效果，進而緩解術(shù)后疼痛問題，促進睡眠質(zhì)量提高[17-18]。

綜上所述，中老年乳腺癌患者給予超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉，能夠緩解患者術(shù)后疼痛問題，提高患者認(rèn)知功能及睡眠質(zhì)量。