武紅會(huì) 鄭 曼 田偉千 姜慧麗 崔耀梅 楊 光，2▲

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210029；2.徐州醫(yī)科大學(xué)江蘇省麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇徐州 221004

甲狀腺是機(jī)體組織重要的內(nèi)分泌器官，受環(huán)境及飲食的影響，甲狀腺疾病如甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫等發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐漸增加[1]，外科手術(shù)治療仍是最為有效的治療方法之一。術(shù)中為了便于操作，患者一般采取頸過伸位，可能會(huì)引起椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)重時(shí)可影響患者頭部血流灌注，引起蘇醒期煩躁不安[2-3]。同時(shí)，術(shù)后疼痛、術(shù)后頸部切口包扎及引流，容易增加患者蘇醒期不適。此外，為了便于氣道管理和減輕患者焦慮，氣管插管全身麻醉仍是目前甲狀腺手術(shù)的主要麻醉方式，在術(shù)中大量阿片類藥物的應(yīng)用以及外科操作等的影響下可能會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)增加，炎癥因子的釋放增加，并存在術(shù)后蘇醒延遲、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響了患者的復(fù)蘇質(zhì)量[3]。在快速康復(fù)外科的大環(huán)境下，如何促進(jìn)圍手術(shù)期快速康復(fù)成為管理的重點(diǎn)，因此對(duì)麻醉醫(yī)生也提出了更高水平的要求。超聲引導(dǎo)下雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯（superficial cervical plexus block，SCPB）具有實(shí)用性和有效性，是甲狀腺手術(shù)鎮(zhèn)痛的簡(jiǎn)單、安全、便宜而且有效的一種方式[4-5]，但有關(guān)對(duì)全麻患者復(fù)蘇質(zhì)量的影響報(bào)道較少。本研究的主要目的是觀察超聲引導(dǎo)下雙側(cè)SCPB復(fù)合全麻能否改善甲狀腺手術(shù)患者復(fù)蘇質(zhì)量，同時(shí)觀察術(shù)后炎癥因子的水平變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年3月至11月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的201例需行甲狀腺外科手術(shù)患者為研究對(duì)象，根據(jù)是否行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)SCPB分為SCPB組（82例）和非SCPB組（119例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1），具有可比性。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA） 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②年齡≥18歲；③體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～30 kg/m2；④性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)資料；②腔鏡手術(shù)；③甲狀腺功能異常；④局麻藥過敏；⑤切口周圍感染；⑥凝血功能障礙；⑦慢性疼痛病史；⑧使用鎮(zhèn)痛藥物；⑨精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

“-”表示無數(shù)據(jù)，采用Fisher檢驗(yàn)

組別 年齡（歲） BMI（kg/m2）性別（例）男 女ASA（例）Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí)SCPB 組（n=82）非 SCPB 組（n=119）χ2/t值P值17 39 65 80 0 2 82 117 3.50 0.06 47.21±12.20 44.59±12.41 1.48 0.14 23.33±2.86 23.74±3.61 0.87 0.39-0.52

1.2 方法

入室后，開放外周靜脈通路，予以監(jiān)測(cè)心電圖、脈氧飽和度、血壓后，采用靜脈麻醉誘導(dǎo)和靜吸復(fù)合維持麻醉，氣管插管穩(wěn)定后，SCPB組在超聲引導(dǎo)下（索諾聲便攜式超聲，M-TURBO）行雙側(cè)SCPB，采用0.25%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20060137），單側(cè) 7.5 ml，術(shù)畢停藥，轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室（postanesthesia care unit，PACU）復(fù)蘇，達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)回普通病房。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。②記錄比較兩組患者丙泊酚（江蘇無錫阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130163）、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）及瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）的消耗量。③比較兩組患者的PACU復(fù)蘇情況[6]，包括停留時(shí)自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、PACU停留時(shí)間。拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間是指患者從術(shù)畢至拔管的時(shí)間，PACU滯留時(shí)間指的是患者入PACU至轉(zhuǎn)出所需的時(shí)間。④比較兩組患者入院及術(shù)后6 h，血清白介素-6 （interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）（ELISA法）的水平。⑤比較兩組患者術(shù)后24 h視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分及術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea or vomiting，PONV）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進(jìn)行描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（h） 術(shù)中出血量（ml）非SCPB組SCPB組t值P值119 82 1.60±0.74 1.64±0.59 0.43 0.66 39.80±9.69 38.51±8.45 1.00 0.33

2.2 兩組患者麻醉藥物消耗量的比較

SCPB組的術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼用量均低于非SCPB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組麻醉藥物消耗量的比較（±s）

表3 兩組麻醉藥物消耗量的比較（±s）

組別 例數(shù) 丙泊酚（mg） 舒芬太尼（mcg）瑞芬太尼（mcg）非SCPB組SCPB組t值P值119 82 482.70±84.43 442.00±78.84 3.49 0.00 37.58±5.00 35.98±4.98 2.23 0.03 241.88±82.99 202.16±76.96 3.48 0.00

2.3 兩組患者PACU復(fù)蘇情況的比較

SCPB組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間早于非SCPB組，SCPB組患者的PACU停留時(shí)間短于非SCPB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者PACU復(fù)蘇情況的比較（min，±s）

表4 兩組患者PACU復(fù)蘇情況的比較（min，±s）

組別 例數(shù) 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間拔管時(shí)間PACU停留時(shí)間非SCPB組SCPB組t值P值119 82 20.61±11.31 16.36±10.27 2.77 0.01 23.59±11.34 19.29±10.39 2.73 0.01 1.08±0.28 1.01±0.11 2.47 0.01

2.4 兩組患者入院時(shí)及術(shù)后6 h炎癥因子水平的比較

兩組患者入院時(shí)IL-1β、IL-6及TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 h，兩組的上述指標(biāo)高于入院時(shí)，SCPB組的IL-1β、IL-6及TNF-α均低于非SCPB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

表5 兩組患者入院時(shí)及術(shù)后6 h炎癥因子水平的比較[pg/ml，M（P25，P75）]

2.5 兩組患者術(shù)后24 h VAS評(píng)分及PONV發(fā)生情況的比較

SCPB組術(shù)后24 h的VAS評(píng)分及PONV發(fā)生率均低于非SCPB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表6）。

表6 兩組患者術(shù)后24 h VAS評(píng)分及PONV發(fā)生情況的比較

3 討論

甲狀腺手術(shù)區(qū)域皮膚感覺主要由頸淺叢支配，頸淺叢橫支又支配甲狀腺實(shí)質(zhì)，所以甲狀腺手術(shù)的鎮(zhèn)痛要求可較大程度上被SCPB，超聲引導(dǎo)下SCPB被Tran等[7]推薦作為甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期多模式疼痛管理的重要組成部分，為甲狀腺手術(shù)提供簡(jiǎn)單、安全而有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。

本研究考慮到術(shù)后阻滯區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)可能會(huì)發(fā)生改變，神經(jīng)阻滯操作難度增加，同時(shí)阻滯藥物可能會(huì)經(jīng)切口滲漏[8]，影響阻滯效果，術(shù)后神經(jīng)阻滯甚至可能會(huì)加重患者術(shù)后疼痛[5]，所以在誘導(dǎo)后手術(shù)開始前進(jìn)行SCPB，在避免加重患者的焦慮緊張的同時(shí)，提供了超前鎮(zhèn)痛，避免中樞敏化[9]，作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，在維持麻醉深度的情況下，減少了丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼的用量，與之前的研究結(jié)果保持一致[10]。此外，選用了低濃度的羅哌卡因（0.25%），對(duì)喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能影響較小，且羅哌卡因具有收縮血管和局部抗炎作用，故鎮(zhèn)痛效果佳、維持時(shí)間長[11]。本研究中，SCPB組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間早于非SCPB組，SCPB組患者的PACU停留時(shí)間短于非SCPB組（P<0.05），患者復(fù)蘇質(zhì)量提高。術(shù)后疼痛方面，SCPB組的術(shù)后24 h VAS評(píng)分低于非SCPB組（P<0.05），患者術(shù)后24 h疼痛減輕，加速患者術(shù)后康復(fù)[2，12]。

PONV是圍手術(shù)期一種常見的并發(fā)癥，作為一種不愉快的情感體驗(yàn)，大大降低了住院患者滿意度[13]。甲狀腺手術(shù)中年輕女性居多[14]，PONV發(fā)生率相對(duì)較高；同時(shí)患者術(shù)中長時(shí)間的保持頸過伸位，體位性嘔吐發(fā)生率增加；術(shù)畢頸部切口的包扎及引流刺激，增加了患者不適感增加，PONV發(fā)生率增加[15]。超聲引導(dǎo)下雙側(cè)SCPB，鎮(zhèn)痛效果確[7]，緩解頸部不適，在鎮(zhèn)痛藥用量方面，其中SCPB組術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼消耗量低于非SCPB組（P<0.05），鎮(zhèn)痛藥相關(guān)惡心嘔吐減少[10，16]，PONV發(fā)生率降低，本研究中SCPB組的PONV發(fā)生率低于非SCPB組（P<0.05）。

手術(shù)帶來的創(chuàng)傷應(yīng)激會(huì)引起機(jī)體三大調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生適應(yīng)性改變，抑制機(jī)體免疫功能，影響患者臨床預(yù)后及轉(zhuǎn)歸[17]。臨床上關(guān)注較為普遍的細(xì)胞因子代表的是肝臟的急性期反應(yīng)，單核巨噬細(xì)胞在內(nèi)外刺激因素下激活，合成和釋放IL-1和TNF-α，進(jìn)一步刺激纖維母細(xì)胞合成和分泌IL-6并釋放入血，研究表明，IL-1、TNF-α和IL-6是應(yīng)激反應(yīng)中關(guān)鍵的炎癥因子[18]。術(shù)前SCPB可以阻滯傷害性向中樞系統(tǒng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛，SCPB組患者的術(shù)后6 h的 IL-1β、IL-6及TNF-α水平均低于非SCPB組（P<0.05），炎癥因子釋放減少，減輕了機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

本研究的不足之處是作為回顧性研究，在評(píng)估復(fù)蘇質(zhì)量時(shí)，因缺少恢復(fù)室患者惡心嘔吐、VAS評(píng)分等相關(guān)數(shù)據(jù)資料，代表性具有一定的局限性；同時(shí)術(shù)后炎癥因子術(shù)后6 h一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，不能動(dòng)態(tài)觀察炎癥反應(yīng)的變化，后期希望能夠進(jìn)行前瞻性研究觀察上述數(shù)據(jù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)SCPB能夠改善全麻甲狀腺手術(shù)患者的復(fù)蘇質(zhì)量，減少術(shù)中麻醉藥物用量，減輕術(shù)后24 h疼痛以及減少PONV發(fā)生率，術(shù)后炎癥反應(yīng)降低。