王 瑩 文 英 馬 琳 李海英

大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）春柳院區(qū)產(chǎn)房，遼寧大連 116011

女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）多是由盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、缺陷及功能障礙所致，多以盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）及性功能障礙等為主要表現(xiàn)，對(duì)患者生殖健康及身心健康影響較大[1-2]。產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能與分娩方式間存在密切聯(lián)系，既往觀念認(rèn)為會(huì)陰側(cè)切分娩助產(chǎn)能夠減輕對(duì)產(chǎn)婦盆底組織的損傷，保護(hù)盆底肌肉，降低PFD的發(fā)生率。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷開展，產(chǎn)時(shí)會(huì)陰側(cè)切對(duì)盆底功能的保護(hù)作用受到質(zhì)疑[3-4]。鑒于此，本研究將探討會(huì)陰側(cè)切分娩助產(chǎn)對(duì)經(jīng)陰道自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的影響，旨在為PFD的預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月至2021年2月大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）春柳院區(qū)收治的行陰道自然分娩的86例足月產(chǎn)婦的臨床資料，按照助產(chǎn)技術(shù)的不同將其分為會(huì)陰側(cè)切組和非側(cè)切組，每組各43例。會(huì)陰側(cè)切組中，年齡 20～38 歲，平均（30.57±2.13）歲；孕齡 37～41 周，平均（39.07±0.53）周；新生兒體重 2.5～3.9 kg，平均（3.14±0.28）kg；第一產(chǎn)程 6～22 h，平均（10.87±1.13）h；第二產(chǎn)程 0.5～2 h，平均（0.96±0.24）h。非側(cè)切組中，年齡 20～37 歲，平均（30.54±2.10）歲；孕齡 37～41 周，平均（39.11±0.55）周；新生兒體重 2.5～4.0 kg，平均（3.12±0.32）kg；第一產(chǎn)程 6～23 h，平均（10.85±1.16）h；第二產(chǎn)程 0.5～2 h，平均（1.02±0.23）h。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦臨床資料較為完整。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎、頭位、足月初產(chǎn)婦；②產(chǎn)前盆底功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；②存在嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥；③存在泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)史。

1.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的SUI發(fā)生率、POP發(fā)生率及分期、盆底肌力、會(huì)陰疼痛程度及盆底肌肉肌電值。產(chǎn)婦于產(chǎn)后42 d開展盆底功能檢查，主要包括SUI、POP、盆底肌力、會(huì)陰疼痛程度及盆底肌肉肌電值等方面。①SUI：產(chǎn)婦在腹部突然增壓、打噴嚏或運(yùn)動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)不自主的尿液溢出現(xiàn)象[5]；②POP：采用POP臨床分期進(jìn)行評(píng)估，其中無脫垂為0期；脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜內(nèi)，距處女膜-3～1 cm為Ⅰ期；脫垂最遠(yuǎn)端距處女膜邊緣-1～+1 cm為Ⅱ期；脫垂最遠(yuǎn)端超過處女膜，距處女 膜 +1 ～（TVL-2）cm 為Ⅲ 期 （TVL：total vaginal length，陰道總長度）；脫垂最遠(yuǎn)處≥（TVL-2）cm，下生殖道呈全長外翻為Ⅳ期[6]；③盆底肌力：指導(dǎo)患者自主陰道收縮，采用手測法，以完成次數(shù)及持續(xù)時(shí)間判定，其中手指未感覺到肌肉收縮為0級(jí)；感覺到輕微的肌肉收縮，但不能持續(xù)為1級(jí)；感覺肌肉收縮明顯，但僅能完成2次，持續(xù)2 s為2級(jí)；肌肉收縮能夠促使手指向上向前運(yùn)動(dòng)，可完成3次，持續(xù)3 s為3級(jí)；能夠抵抗手指壓力，能夠完成4次，持續(xù)4 s為4級(jí)；能夠持續(xù)對(duì)抗手指壓力，完成≥5次，持續(xù)≥5 s為5級(jí)[7]；④會(huì)陰疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)估，評(píng)分范圍 0～10 分，評(píng)分越高則疼痛越劇烈[8]；⑤盆底肌肉肌電值：采用PHENIXU8盆底功能檢測治療儀（廣州杉山公司）測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者產(chǎn)后42 d的SUI與POP發(fā)生情況的比較

會(huì)陰側(cè)切組患者產(chǎn)后42 d的SUI發(fā)生率高于非側(cè)切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者產(chǎn)后42 d的POP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組患者產(chǎn)后42 d的SUI與POP發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者產(chǎn)后42 d的VAS評(píng)分與盆底肌肌電值的比較

會(huì)陰側(cè)切組患者產(chǎn)后42 d的VAS評(píng)分高于非側(cè)切組，盆底肌肌電值低于非側(cè)切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者產(chǎn)后42 d的VAS評(píng)分與盆底肌肌電值的比較（±s）

表2 兩組患者產(chǎn)后42 d的VAS評(píng)分與盆底肌肌電值的比較（±s）

組別 例數(shù)VAS評(píng)分（分） 盆底肌肌電值（μV）非側(cè)切組會(huì)陰側(cè)切組t值P值43 43 2.68±1.03 3.41±1.12 3.146 0.002 8.29±1.57 5.36±1.49 8.877 0.000

2.3 兩組患者產(chǎn)后42 d的POP分期的比較

兩組患者產(chǎn)后42 d的POP分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組患者產(chǎn)后42 d的POP分期的比較[n（%）]

2.4 兩組患者產(chǎn)后42 d的盆底肌力的比較

兩組患者產(chǎn)后42 d的盆底淺部Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力、深部Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 4、5）。

表4 兩組患者產(chǎn)后42 d的盆底淺部肌層肌力的比較[n（%）]

表5 兩組患者產(chǎn)后42 d的盆底深部肌層肌力的比較[n（%）]

3 討論

經(jīng)陰道自然分娩過程進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切的目的在于促進(jìn)胎兒順利娩出，預(yù)防分娩時(shí)盆底會(huì)陰組織嚴(yán)重裂傷，以達(dá)到保護(hù)盆底組織功能的作用，降低產(chǎn)后SUI的發(fā)生[9]。女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)生與盆底手術(shù)、陰道分娩次數(shù)及盆底肌肉情況等有關(guān)。女性盆底由韌帶、筋膜及肌肉等組織構(gòu)成的支持系統(tǒng)，肌肉作為盆底結(jié)構(gòu)功能穩(wěn)定的重要組成部分，能夠支持盆底臟器功能，盆底支持結(jié)構(gòu)組織松弛是造成盆底結(jié)構(gòu)功能障礙的重要原因，而會(huì)陰側(cè)切與盆底支持結(jié)構(gòu)組織松弛相關(guān)，故會(huì)陰側(cè)切的作用類似于雙刃劍[10]。

妊娠晚期產(chǎn)婦子宮增大，會(huì)導(dǎo)致盆腔肌肉、韌帶及筋膜被過度牽拉，減弱盆底肌力，損傷盆底結(jié)構(gòu)。同時(shí)妊娠觀察中，產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)糖皮質(zhì)激素不斷合成，會(huì)過度分解彈力纖維，增加POP發(fā)生率[11-12]。在分娩第二產(chǎn)程，胎兒娩出過程中胎頭會(huì)擠壓產(chǎn)道，導(dǎo)致產(chǎn)道及盆底肌肉損傷。會(huì)陰側(cè)切分娩助產(chǎn)不僅會(huì)對(duì)產(chǎn)婦盆底肌肉造成損傷，還會(huì)損傷多層肌肉[13]。會(huì)陰側(cè)切會(huì)對(duì)局部神經(jīng)造成損傷，縫合時(shí)可能無法達(dá)到精確解剖效果，且切口部位瘢痕均會(huì)對(duì)盆底肌肉結(jié)構(gòu)造成一定影響，增加SUI等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示，會(huì)陰側(cè)切組患者產(chǎn)后42 d的SUI發(fā)生率高于非側(cè)切組，會(huì)陰側(cè)切組患者產(chǎn)后42 d的VAS評(píng)分高于非側(cè)切組，盆底肌肉肌電值低于非側(cè)切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者產(chǎn)后 42 d 的 POP 發(fā)生率、POP分期及盆底淺部Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力、深部Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。徐曉琳等[15]研究指出，會(huì)陰側(cè)切會(huì)增加初產(chǎn)婦SUI發(fā)生率，初產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰疼痛明顯，會(huì)加重初產(chǎn)婦性功能損傷，影響盆底肌功能恢復(fù)，與本研究結(jié)果較為相似。提示經(jīng)陰道自然分娩時(shí)無論是否施行會(huì)陰側(cè)切均會(huì)對(duì)盆底組織造成不同程度的損傷，但若采用會(huì)陰側(cè)切分娩助產(chǎn)會(huì)加重盆底功能障礙，降低盆底肌力，增加會(huì)陰疼痛程度，提高SUI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故臨床實(shí)踐中需要根據(jù)產(chǎn)婦會(huì)陰情況進(jìn)行操作，產(chǎn)前需要對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行仔細(xì)檢查，嚴(yán)格掌握會(huì)陰切開指征，以避免不必要的、指征外的會(huì)陰側(cè)切，減輕會(huì)陰側(cè)切對(duì)產(chǎn)婦正常生活及健康的影響。

綜上所述，經(jīng)陰道自然分娩產(chǎn)婦經(jīng)會(huì)陰側(cè)切分娩助產(chǎn)會(huì)對(duì)盆底肌功能造成損傷，增加SUI發(fā)生率，加重產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛，故需要嚴(yán)格掌握會(huì)陰側(cè)切指征，以合理控制會(huì)陰側(cè)切率。