張守鵬

遼寧省丹東市中心醫(yī)院泌尿外科，遼寧丹東 118000

膀胱癌為泌尿系統(tǒng)臨床上十分常見的一種惡性腫瘤，在男性群體中較為多發(fā)，且初發(fā)病例中，約七成為非肌層浸潤性膀胱癌，已成為影響人類健康的常見病癥[1]。當前，臨床治療非肌層浸潤性膀胱癌的主要措施為手術(shù)，研究表明，非肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后存在較高復發(fā)率，可達70%左右，且其中約10%的患者病情會進展成肌層浸潤性膀胱癌，導致預后難度及治療難度增加，因此選擇適合非肌層浸潤性膀胱癌患者的術(shù)式尤其關(guān)鍵[2-3]。當前，經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子整塊剜除術(shù) （transurethral en-blocresection of bladder tumor，TeURBT）與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）均已被應用于非肌層浸潤性膀胱癌患者臨床治療中，其中TURBT術(shù)為該疾病治療的金標準，強調(diào)對病變組織進行分布切割后送檢，可能引起膀胱肌層缺失及基底病變組織殘余等[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)進一步發(fā)展，TeURBT術(shù)在臨床上得到應用，該術(shù)式強調(diào)對病變組織樣本正常的組織學關(guān)系進行保存，不僅可為臨床診斷提供重要依據(jù)，還有助于抑制細胞擴散[6]。本研究回顧性分析丹東市中心醫(yī)院以TeURBT術(shù)與TURBT術(shù)用于治療非肌層浸潤性膀胱癌的92例患者，旨在比較兩種術(shù)式應用效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2019年12月丹東市中心醫(yī)院泌尿外科接收的92例非肌層浸潤性膀胱癌患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法的不同將其分為A組和B組，每組各46例。A組中，男35例，女11例；年齡 40～74 歲，平均（57.71±3.29）歲；TNM 分期：T1 期19例，T2期27例；腫瘤數(shù)：29例為單發(fā)，17例為多發(fā)；腫瘤形態(tài)：38例有蒂，8例廣基。B組中，男36例，女 10 例；年齡 40～75 歲，平均（57.83±3.30）歲；TNM分期：T1期20例，T2期26例；腫瘤數(shù)：30例為單發(fā)，16例為多發(fā)；腫瘤形態(tài)：37例有蒂，9例廣基。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究滿足《赫爾辛基宣言》，已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]中相關(guān)標準，且經(jīng)病理診斷后已確診；②初發(fā)性非肌層浸潤性膀胱癌；③年齡18～75歲；④TNM分期為T2期及以下；⑤滿足手術(shù)指征；⑥語言、視力及聽力均正常。排除標準：①合并骨轉(zhuǎn)移或肺部轉(zhuǎn)移；②合并泌尿系統(tǒng)感染；③凝血障礙；④合并其他嚴重基礎(chǔ)性疾病或臟器功能障礙；⑤嚴重器質(zhì)性精神疾??；⑥合并其他類型惡性腫瘤。

1.2 方法

取膀胱結(jié)石體位，給予患者硬膜外麻醉，以O(shè)lympus等離子體雙極電切系統(tǒng)進行手術(shù)，功率選擇320、280 W。

A組予以TURBT術(shù)：經(jīng)尿道將電切鏡鏡頭妥善置入，定位腫瘤組織方位，于其表面朝基底部對腫瘤組織進行逐層切除，至膀胱的肌層部位止，并對腫瘤組織基底部附近膀胱黏膜組織進行切除，電凝止血，通過Elik對腫瘤組織碎塊進行吸出，以生理鹽水進行充分沖洗，常規(guī)留置導尿設(shè)備，術(shù)畢。

B組予以TeURBT術(shù)：定位腫瘤組織基底部附近1 cm處，以袢狀電切環(huán)予以電切，至其黏膜組織的下層止。于黏膜組織下層放置電切環(huán)，朝腫瘤組織根部深處進行逆行推進，至患者腫瘤組織的漿膜層與根部肌層交界部位時，從后往前以袢狀電極予以電切，對腫瘤組織進行整塊剜除，電凝止血。對于直徑＜3 cm的病變組織，通過電切鏡外鞘將其取出；對于直徑≥3 cm的病變組織，以電切環(huán)將其切斷，再通過電切鏡外鞘予以取出，常規(guī)留置導尿設(shè)備，術(shù)畢。術(shù)后，立即給予所有患者膀胱內(nèi)灌注化療及膀胱持續(xù)沖洗，再根據(jù)患者手術(shù)情況、腫瘤分期情況予以維持膀胱灌注化療。

1.3 觀察指標

①圍手術(shù)期指標。統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)操作時間、尿管留置時間、膀胱沖洗時間、住院時間及術(shù)中失血量。②并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組術(shù)后閉孔反射、膀胱肌層缺失、膀胱穿孔、膀胱痙攣及基底病變組織殘余的發(fā)生情況。③血清指標。術(shù)前、術(shù)后3個月時復查，分別抽取兩組5 ml空腹靜脈血樣，通過3000 r/min×15 min離心后，分離血清，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗對單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、人類軟骨糖蛋白-39（YKL40）及血管內(nèi)皮生長因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）水平進行測定。④復發(fā)情況。術(shù)后每3個月給予患者血常規(guī)、尿常規(guī)及膀胱尿道鏡復查，于術(shù)后3個月、半年及1年時統(tǒng)計兩組復發(fā)情況，并計算累計復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較

B組手術(shù)操作時間長于A組，而尿管留置、膀胱沖洗及住院時間短于A組，同時術(shù)中的失血量也少于 A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較（±s，n=46）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較（±s，n=46）

組別 手術(shù)操作時間（min）尿管留置時間（d）膀胱沖洗時間（min）住院時間（d）出血量（ml）A組B組t值 P值35.03±8.21 44.76±9.85 5.146＜0.001 4.12±0.71 3.01±0.35 9.511＜0.001 10.10±1.96 9.01±1.82 2.764 0.007 5.99±0.76 4.16±0.39 14.530＜0.001 23.98±6.88 10.19±4.07 11.700＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

B組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者血清指標的比較

兩組術(shù)前的血清MCP-1、YKL40及VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3個月復查時的血清指標低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）； 兩組術(shù)后的血清 MCP-1、YKL40 及 VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組患者血清指標的比較（±s）

表3 兩組患者血清指標的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

VEGF（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后3個月A組B組組別 例數(shù)MCP-1（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后3個月images/BZ_103_1110_1515_1132_1566.pngYKL40（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后3個月images/BZ_103_1680_1515_1703_1566.png46 46 t值P值46.33±5.12 46.38±5.10 0.047 0.963 28.28±3.11a 28.01±3.16a 0.413 0.681 99.19±13.27 99.15±13.36 0.014 0.989 50.56±11.33a 50.07±11.40a 0.207 0.837 270.03±29.12 270.00±29.16 0.005 0.996 141.68±15.55a 140.99±16.03a 0.210 0.834

2.4 兩組患者復發(fā)情況的比較

B組術(shù)后1年時的累計復發(fā)率為6.52%，低于A組的 21.74%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 兩組患者復發(fā)情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著科學技術(shù)進一步發(fā)展與完善，膀胱癌檢出率逐年升高，已成為泌尿外科臨床上十分多見的一種惡性腫瘤[8]。研究[9]表明，男性群體中，膀胱癌發(fā)病率占惡性腫瘤的第6位，嚴重危及患者生命，其中又以非肌層浸潤性膀胱癌最為多見。對于T1～T2期非肌層浸潤性膀胱癌患者，臨床首選治療措施即手術(shù)，而隨著微創(chuàng)技術(shù)進一步完善，為非肌層浸潤性膀胱癌患者的成功治療創(chuàng)造有利條件[10]。

TURBT術(shù)具有操作便捷性、創(chuàng)傷性效以及保留患者膀胱功能等特征，被認作臨床治療非肌層浸潤性膀胱癌患者的金標準，強調(diào)對病變組織進行粉碎切割，致使基底組織層次辨別工作難度增加，甚至可能引起病變組織殘留，根治效果有待于提升[11]。近年來，業(yè)內(nèi)專業(yè)人士提出了經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子整塊剜除概念，TeURBT術(shù)應運而生，并逐漸應用于非肌層浸潤性膀胱癌患者治療中[12]。此次通過對比分析TeURBT與TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TeURBT手術(shù)患者的手術(shù)操作時間長于TURBT手術(shù)患者，但尿管留置、膀胱沖洗及住院時間均短于TURBT手術(shù)患者，同時術(shù)中失血量低于TURBT手術(shù)患者，且并發(fā)癥發(fā)生率也低于TURBT手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示與TURBT術(shù)相比，除了手術(shù)操作時間相對偏長外，TeURBT術(shù)在改善圍手術(shù)期指標及降低并發(fā)癥方面存在優(yōu)勢。TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌時，以順行切割的形式進行，對病變組織進行分塊切割，盡管能有效切除病變組織，但病變組織切除易存在不徹底的情況，可能在膀胱中種植，且外周血內(nèi)還可能會有循環(huán)腫瘤細胞出現(xiàn)，導致腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移風險增加[13]。不僅如此，受術(shù)中熱損傷與電刺激的影響，會對閉孔神經(jīng)阻滯造成損傷，引起閉孔反射，甚至產(chǎn)生膀胱穿孔，膀胱肌層缺失、膀胱痙攣及基底病變組織殘余等情況也時有發(fā)生，影響病理組織分期與分級，因此選擇能夠?qū)δ[瘤組織進行完整切除，且可獲取的全層病變組織樣本的手術(shù)方案尤其關(guān)鍵[14]。TeURBT術(shù)中，通過對腫瘤組織基底部位附近的滋養(yǎng)血管進行切斷處理，使瘤體血供被有效阻斷，有助于降低瘤體分離、切除環(huán)節(jié)的失血量，加之術(shù)中實施鈍性剝離模式，可有效控制切割次數(shù)，降低閉孔反射發(fā)生風險。不僅如此，TeURBT術(shù)中還可取得清晰直觀的解剖層次，醫(yī)師通過對切割深度進行準確把握，在預防閉孔反射的基礎(chǔ)上，降低膀胱穿孔發(fā)生率，并且有效預防膀胱肌層缺失、膀胱痙攣及基底病變組織殘余等情況發(fā)生，促進患者康復，改善其圍手術(shù)期指標。

此外，本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前的血清MCP-1、YKL40及VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3個月復查時的血清指標低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后的血清MCP-1、YKL40及VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；且B組術(shù)后1年時的累計復發(fā)率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示TeURBT與TURBT在非肌層浸潤性膀胱癌患者治療中均可取得一定效果，可改善其血清表達，但TeURBT術(shù)在降低復發(fā)率方面更具優(yōu)勢。MCP-1、YKL40及VEGF表達均為反映非肌層浸潤性膀胱癌患者病情程度的重要指標，其表達水平與疾病程度呈正比[15]。其中，MCP-1屬于細胞黏附因子，能為腫瘤發(fā)生與進展創(chuàng)造炎癥環(huán)境；YKL40為糖基水解酶，可促進腫瘤細胞組織轉(zhuǎn)移及侵襲；VEGF屬于促血管新生因子，能夠?qū)?nèi)皮細胞組織的增殖產(chǎn)生誘導作用，為血管新生創(chuàng)造有利條件[16-18]。TeURBT術(shù)與TURBT術(shù)均可有效切除非肌層浸潤性膀胱癌患者的病變組織，達到治療效果，因此兩組患者術(shù)后各項血清因子表達均得到控制而降低。在實際操作中，TeURBT術(shù)需根據(jù)患者腫瘤附近情況對切割深度進行判斷，再朝基底部位展開剝離操作[19-20]，并對腫瘤組織進行完整性剜除，不僅可確保其基底部層次的清晰度，還可防止腫瘤組織出現(xiàn)殘留問題，降低復發(fā)風險[21-22]。

綜上所述，TeURBT與TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌均可取得顯著效果，但TeURBT在改善圍手術(shù)期指標，降低并發(fā)癥以及復發(fā)率方面的效果更具優(yōu)勢。但本研究納入的非肌層浸潤性膀胱癌患者數(shù)量少，僅局限于丹東市中心醫(yī)院收治病例，同時觀察指標少，未遠期隨訪統(tǒng)計患者的預后情況，后期尚需展開多中心進一步研究，以有效驗證TeURBT與TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌的臨床價值。