楊永華 胡 斌 楊海龍 楊敏捷 高展望

江西省九江市第一人民醫(yī)院骨科，江西九江 332000

隨著社會發(fā)展，汽車保有量不斷增加，交通事故發(fā)生率也明顯提高，這導致骨折發(fā)生率也隨之有明顯的增加[1]。四肢骨折為骨科常見疾病，過去常使用切開復位固定手術(shù)進行治療，但是隨著我國微創(chuàng)手術(shù)的推廣，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板固定法在四肢骨折患者的臨床治療中表現(xiàn)出了較好的應(yīng)用效果，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、愈合時間短且并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢而受到廣泛的使用[2]。目前關(guān)于微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板固定法與傳統(tǒng)固定法對四肢骨折療效比較的研究雖有報道，但多以臨床觀察為主[3]，對于兩種術(shù)式血液流變學指標的研究較少，分析兩種術(shù)式對血液流變學指標的影響有助于反映不同術(shù)式對患者機體創(chuàng)傷程度，因此本研究旨在通過對微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板和傳統(tǒng)固定方法在四肢骨折患者中的臨床療效及對血液流變學的影響，以期為臨床上兩種術(shù)式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2020年5月九江市第一人民醫(yī)院收治的82例四肢骨折患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各41例。對照組中，男27例，女 14 例；年齡 19～60 歲，平均（41.95±7.88）歲；骨折位置：上肢骨折22例，下肢骨折19例；骨折原因：交通事故21例，高空墜落13例，摔倒5例，其他2例。研究組中，男25例，女16例；年齡18～60歲，平均（43.05±7.19）歲；骨折位置：上肢骨折25例，下肢骨折16例；骨折原因：交通事故20例，高空墜落13例，摔倒6例，其他2例。兩組的一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為四肢骨折者；②符合內(nèi)固定手術(shù)指征者；③患者神志清醒，可配合相關(guān)治療及檢查；④患者已簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能異常者；②骨質(zhì)疏松以及骨性疾病患者；③孕婦及乳母。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核及批準。

1.2 方法

對照組行傳統(tǒng)內(nèi)固定，視病情選擇麻醉方式，術(shù)前制訂手術(shù)方案，骨折斷端在進行牽引復位后再行內(nèi)固定。觀察組行微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板內(nèi)固定治療，以腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，取仰臥位并注意保暖，用骨剝向骨折臨近部位的骨膜附著的軟組織進行剝離，建立皮下通道，并以健肢為對照，在Siremobil Compact L型C形臂機（德國西門子公司）下進行復位對線和對位，并使用螺釘固定。若骨折部位在跟骨，需要使用跟骨鈦板固定；若骨折部位在關(guān)節(jié)周圍，需要通過近關(guān)節(jié)解剖型鎖定加壓鋼板進行固定。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的臨床療效，手術(shù)相關(guān)指標、血液流變學指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。①療效評價：術(shù)后30 d參照文獻[4]以X線檢查結(jié)果進行療效評價。顯效：骨折完全愈合；有效：骨折部位可見連續(xù)性骨痂；無效：X線檢查仍有明顯的骨折線?？傆行?（顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)相關(guān)指標：收集兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及切口長度。③血液流變學指標：在術(shù)前、術(shù)后3 d后抽取患者空腹外周靜脈血以血液流變儀對患者全血黏度、血漿纖維蛋白原以及紅細胞沉降率進行檢測。④記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時間（d）切口長度（cm）觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值114.52±15.36 153.62±22.54 5.362 0.000 106.6±16.8 172.5±24.6 5.412 0.000 13.6±2.5 25.5±6.5 5.635 0.000 6.25±0.82 14.22±1.53 8.524 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后血液流變學指標的比較

兩組患者術(shù)前全血黏度、血漿纖維蛋白原、紅細胞沉降率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后3 d的全血黏度、血漿纖維蛋白原、紅細胞沉降率均低于本組術(shù)前，且觀察組術(shù)后3 d的全血黏度、血漿纖維蛋白原、紅細胞沉降率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后血液流變學指標的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血液流變學指標的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 全血黏度 血漿纖維蛋白原 紅細胞沉降觀察組（n=41）術(shù)前術(shù)后3 d對照組（n=41）術(shù)前術(shù)后3 d 7.25±0.92 4.65±0.56ab 5.25±0.71 2.15±0.23ab 27.04±3.12 15.42±1.75ab 7.34±0.97 5.87±0.75a 5.26±0.74 3.65±0.51a 26.85±3.11 16.58±2.23a

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

因傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)需對骨折部位周圍肌肉、筋膜和軟組織進行剝離而致其并發(fā)癥發(fā)生率較高[5-6]。傳統(tǒng)鋼板固定僅通過鋼板與骨骼表面之間摩擦而固定骨折部位，缺乏必要的鎖定結(jié)構(gòu)，在術(shù)中需緊壓骨表，導致鋼板下骨骼容易出現(xiàn)缺血性壞死，另外傳統(tǒng)固定術(shù)對骨折部位周圍骨膜與軟組織剝離較為嚴重，對患者機體造成嚴重的創(chuàng)傷，同時增加了安裝鋼板時所產(chǎn)生的醫(yī)源性損傷概率，進而破壞了骨折端血運，給骨折愈合帶來一定負面影響[7-9]。隨著技術(shù)的發(fā)展，對于四肢骨折的手術(shù)方案已向生物力學方向轉(zhuǎn)變，加上微創(chuàng)技術(shù)的引入使四肢骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床療效得到了明顯提升[10-11]。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板僅需在骨折部位行小切口，然后建立皮下通道，將鋼板移動到骨折部位，相對于傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式對患者骨折部位周圍組織的剝離較少，可有效減少周圍組織的損傷，加速骨折的愈合，使固定效果得到明顯的提高。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與上述觀點相一致。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板的優(yōu)點在于：①微創(chuàng)方式較傳統(tǒng)內(nèi)固定方式低具有較高的安全性?？赡芘c微創(chuàng)方式內(nèi)固定術(shù)在鋼板置入及手術(shù)部位剝離時對患者創(chuàng)傷較小，避免因大面積創(chuàng)傷給患者帶來的并發(fā)癥。經(jīng)皮鎖釘鋼板能夠減小對患者機體的創(chuàng)傷，從而改善患者的預后情況有關(guān)[12]。②肌肉損傷小。由于皮下通道的建立能夠減小對骨折周圍組織剝離造成的損傷，有助于降低切口周圍疼痛的發(fā)生率[13]。此外，經(jīng)皮鎖釘鋼板對患者造成的損傷小，能夠促使患者早日愈合。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組也證實了此觀點。③術(shù)中出血量少。經(jīng)皮下通道的方式無需切斷大量血管，能夠保持局部血液循環(huán)的穩(wěn)定性，而減小出血量[14]。

血液流變學主要是評價血液循環(huán)狀態(tài)的重要指標，可有效觀察骨折部位血液循環(huán)的情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組對患者血液流變學指標影響更?。≒＜0.05），這可能是因為觀察組所采用的微創(chuàng)鎖釘鋼板和生物力學原理相符且手術(shù)為微創(chuàng)的方式，對機體創(chuàng)傷較小，無需對骨膜進行剝離也能最大限度的減少對骨折端血運造成的影響而減小患者血流動力學參數(shù)的影響，有利于促進骨折端微循環(huán)的恢復，為骨折的愈合提供了便利的條件[15]。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板在四肢骨折患者中的臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板螺釘固定法，能夠有效改善患者局部血流循環(huán)，從而促使患者的骨折早期愈合，有助于患者早日出院。