張 寧 劉豐麗 馬同勝 張建軍 秦晶晶 彭 圓 李 芊

先天性食管閉鎖（congenital esophageal atresia，CEA）是新生兒常見的一種先天性畸形。文獻(xiàn)報(bào)道新生兒食管中斷的發(fā)病率為2.4/10 000，其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確［1，2］。產(chǎn)前檢查常表現(xiàn)為羊水較多，出生后以口吐白沫、無(wú)法喂養(yǎng)為臨床表現(xiàn)，上消化道造影可明確診斷。目前臨床上仍采用Gross于1953年提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，以其分型中的Ⅲ型最為常見，約占85%以上。根據(jù)食管近遠(yuǎn)端距離，Ⅲ型又分為Ⅲa（＞2 cm）型和Ⅲb型（＜2 cm）。隨著圍手術(shù)期病人管理的改進(jìn)及手術(shù)技巧的提高，食管閉鎖手術(shù)后并發(fā)癥逐漸減少，患者存活率越來(lái)越高［3］。但吻合口漏仍然是食管閉鎖手術(shù)后常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生于術(shù)后第5～7天。本研究回顧性分析2012年1月至2020年9月徐州市兒童醫(yī)院收治的Ⅲ型CEA患者臨床資料，探討CEA手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生原因及臨床處理策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

全部病例來(lái)源于2012年1月至2020年9月徐州市兒童醫(yī)院收治的Ⅲ型CEA患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號(hào)為：2021-06-01-K10。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅲ型CEA患者；②行經(jīng)胸食管氣管瘺結(jié)扎術(shù)＋食管吻合術(shù)；③術(shù)后1周行上消化道碘油造影；④出生后不需要呼吸機(jī)輔助支持。入選病例需同時(shí)滿足以上4個(gè)條件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型食管閉鎖患者；②術(shù)后1周內(nèi)放棄治療或死亡者；③術(shù)后未行上消化道碘油造影者；④采取其他手術(shù)方式者。存在以上任意一項(xiàng)即排除。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)納入116例Ⅲ型CEA患者作為研究對(duì)象，按手術(shù)后是否存在吻合口漏分為兩組。觀察組為有吻合口漏者，共25例，其中男17例，女8例，胎齡32～41周，早產(chǎn)兒9例，伴發(fā)先天性肛門閉鎖、先天性心臟病、十二指腸梗阻、尿道下裂、腭裂、隱睪、腹股溝斜疝、腦積水等畸形21例。對(duì)照組為無(wú)吻合口漏者，共91例，其中男54例，女37例，胎齡32～42周，早產(chǎn)兒9例，伴發(fā)畸形50例。

二、處理方法

所有患者入院后經(jīng)上消化道碘油造影診斷為Ⅲ型食管閉鎖，給予禁食、近端食管留置胃管持續(xù)負(fù)壓吸引、保暖、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)、抗感染等對(duì)癥處理，病情穩(wěn)定后予手術(shù)治療。采取氣管插管全身麻醉，手術(shù)方式為經(jīng)胸食管氣管瘺結(jié)扎術(shù)＋食管吻合術(shù)，術(shù)中經(jīng)吻合口留置6F胃管，術(shù)后予呼吸機(jī)輔助支持、禁食、胃腸減壓、抗感染、全靜脈營(yíng)養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）等綜合治療。

術(shù)后1周行碘油食管造影明確吻合口是否愈合。對(duì)于吻合口已愈合者予經(jīng)口喂養(yǎng)；對(duì)于有吻合口漏者繼續(xù)予禁食、TPN、抗感染等治療，保持胸腔引流管通暢，避免胸腔或縱膈后膿腫形成。觀察胸腔引流液顏色和量，若引流液呈白色、無(wú)氣泡、24 h引流量1～2 mL，則2～4周后復(fù)查上消化道碘油動(dòng)態(tài)造影并評(píng)估漏口直徑：對(duì)于吻合口漏愈合者予經(jīng)口喂養(yǎng)；對(duì)瘺口小于原瘺口直徑一半者，繼續(xù)予保守治療；若瘺口大于原瘺口直徑一半，則考慮行胃造瘺＋空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)，同時(shí)留置胃管和食管近端引流管，自胃造瘺口置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，予空腸喂養(yǎng)，定期復(fù)查上消化道造影，密切觀察吻合口情況。

三、觀察指標(biāo)

收集兩組患者手術(shù)年齡、胎齡、性別、入院體重、Ⅲ型食管閉鎖類型、合并畸形、手術(shù)前前白蛋白、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后吻合口狹窄及食管氣管瘺復(fù)發(fā)等臨床資料。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，兩組間比較采用四格表資料的卡方檢驗(yàn)（Pearson卡方檢驗(yàn)/連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)/Fisher's精確檢驗(yàn)）。各組頻數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)前臨床資料比較

兩組患者性別、手術(shù)年齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組患者胎齡小、入院體重輕、術(shù)前前白蛋白水平正常者比例較對(duì)照組低。觀察組ⅢA型食管閉鎖、合并畸形、合并畸形需同時(shí)手術(shù)者較對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ⅢA型食管閉鎖患者術(shù)前臨床資料比較［±，n（%）］Table 1 Comparison of preoperative data between the two groups［（±）or cases（%）］

表1 兩組ⅢA型食管閉鎖患者術(shù)前臨床資料比較［±，n（%）］Table 1 Comparison of preoperative data between the two groups［（±）or cases（%）］

變量例數(shù)性別男/女胎齡（周）入院體重（kg）手術(shù)年齡（d）ⅢA型［n（%）］術(shù)前前白蛋白水平正常人數(shù)合并畸形［n（%）］合并畸形需同時(shí)手術(shù)［n（%）］觀察組25 17/8 37.5±3.0 2.49±0.66 1.76±1.79 20（80.0）4（16.0）21（84.0）6（24）對(duì)照組91 54/37 38.7±2.0 2.75±0.51 2.12±1.66 32（35.2）35（38.5）50（54.9）5（5.5）χ2／t值0.619a -2.454-2.078-0.948 15.940a 4.434a 6.973a 5.817 P值0.431 0.016 0.040 0.345 0.000 0.035 0.008 0.016

二、兩組術(shù)中及術(shù)后臨床資料比較

觀察組患者住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05），行l(wèi)ivaditis手術(shù)、食管氣管瘺復(fù)發(fā)的人數(shù)較對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后吻合口狹窄等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床資料比較［±，n（%）］Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative data between the two groups［（±）or cases（%）］

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床資料比較［±，n（%）］Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative data between the two groups［（±）or cases（%）］

注 a皮爾遜卡方檢驗(yàn)，b連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，c Fisher精確檢驗(yàn)

變量例數(shù)住院時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）呼吸機(jī)使用時(shí)間（d）行l(wèi)ivaditis手術(shù)［n（%）］吻合口狹窄［n（%）］食管氣管瘺復(fù)發(fā)［n（%）］觀察組25 36.9±21.9 118.4±47.3 6.96±4.73 9（36）6（24.0）2（8.0）對(duì)照組91 19.6±6.0 109.7±38.0 3.80±2.74 4（4.4）32（35.2）0（0）χ2／t值6.672 0.964 4.283 16.638b 1.110a -0.045c P值0.000 0.337 0.000 0.000 0.292

討 論

1941年首次報(bào)道經(jīng)胸手術(shù)治療CEA，2000年首次實(shí)施胸腔鏡手術(shù)。手術(shù)后常見并發(fā)癥包括吻合口漏、吻合口狹窄、氣胸、食管氣管瘺復(fù)發(fā)、胃食管反流等，其中吻合口漏的發(fā)生率為11%～16%［4］。引起吻合口漏的原因包括外科縫合技術(shù)欠缺、食管兩端缺血、吻合口張力過(guò)高等。處理措施包括：充分胸腔引流、營(yíng)養(yǎng)支持治療、抗感染等。大多數(shù)吻合口漏可自愈。Kulshrestha等［5］報(bào)道203例食管閉鎖合并吻合口漏患者，經(jīng)胸膜外入路手術(shù)治療，術(shù)后38例出現(xiàn)吻合口漏，其中9例是大吻合口漏，均經(jīng)保守治療痊愈。

梁靚等［6］報(bào)道，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響吻合口漏發(fā)生和自愈的因素，有效的包括全腸外營(yíng)養(yǎng)在內(nèi)的綜合治療能維持患者保守治療期間營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定。本研究亦發(fā)現(xiàn)，患者胎齡、入院體重、術(shù)前前白蛋白水平良好者，營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備較多，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率低，術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，有利于CEA患者的術(shù)后恢復(fù)。其次，CEA類型亦是發(fā)生吻合口漏的重要影響因素，ⅢA型閉鎖兩端距離大于2 cm，吻合時(shí)張力高，兩端縫合較緊，則容易導(dǎo)致吻合口撕裂或缺血，從而導(dǎo)致吻合口漏［7］。本研究中，觀察組ⅢA型20例，對(duì)照組32例，兩組組內(nèi)占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，對(duì)于長(zhǎng)間隙食管閉鎖行l(wèi)ividitis手術(shù)即近端食管盲端環(huán)肌切開術(shù)，以縮短食管盲端距離。本研究中觀察組9例，對(duì)照組吻合口張力過(guò)高者4例采用此術(shù)式。有些合并畸形需同時(shí)進(jìn)行糾正手術(shù)，如十二指腸或腸閉鎖、肛門閉鎖等，因而增加了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也增加了麻醉及插管時(shí)間，可能增加術(shù)后肺部感染的發(fā)生率及延長(zhǎng)拔管時(shí)間，增加術(shù)后吻合口瘺的機(jī)會(huì)。本研究中觀察組6例合并先天性肛門閉鎖及十二指腸梗阻，需同時(shí)手術(shù)；而對(duì)照組5例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明合并畸形且同時(shí)手術(shù)的患者可能會(huì)增加吻合口漏的機(jī)會(huì)。Ishimaru等［8］報(bào)道2010—2016年日本全國(guó)范圍內(nèi)的研究數(shù)據(jù)，分析先天性心臟?。–HD）與食管閉鎖初次修復(fù)手術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)先天性心臟病與吻合口漏之間沒有關(guān)聯(lián)，而重要的影響因素是麻醉持續(xù)時(shí)間?；颊吆喜⒒卧蕉啵樽盹L(fēng)險(xiǎn)越高，麻醉持續(xù)時(shí)間可能更長(zhǎng)，因此越容易發(fā)生吻合口漏，當(dāng)然，該結(jié)論還需進(jìn)一步研究以佐證。

對(duì)于較小的漏口，經(jīng)手術(shù)后全腸外營(yíng)養(yǎng)支持大多可自愈［9］。對(duì)于較大漏口，可以采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。Monika等［10］研究發(fā)現(xiàn)食管閉鎖手術(shù)后吻合口漏較大的患者（泄漏量超過(guò)鼻飼量的20%），通過(guò)胃造口空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)可促進(jìn)吻合口愈合。本研究25例吻合口漏患者中有20例經(jīng)保守治療痊愈，5例經(jīng)4～6周TPN支持后吻合口漏仍較大，考慮長(zhǎng)期TPN可能帶來(lái)肝功能損害以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更利于生長(zhǎng)發(fā)育等因素，與家屬商議后行再次手術(shù)（胃造瘺＋空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)），同時(shí)留置胃管和食管近端引流管，經(jīng)胃造瘺口置入空腸營(yíng)養(yǎng)管行空腸喂養(yǎng)，患者恢復(fù)可。有報(bào)道對(duì)食管閉鎖手術(shù)后吻合口漏患者直接在X線或B超引導(dǎo)下留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，這樣可以減少再次手術(shù)的創(chuàng)傷，也可以避免長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)引起的相關(guān)并發(fā)癥，更有利于患者生長(zhǎng)發(fā)育。Basuguy等［11］認(rèn)為使用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)于食管閉鎖術(shù)后吻合口漏的治療是有效的，可以減少并發(fā)癥，使早期喂養(yǎng)成為可能。秦臻等［12］研究鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管在ⅢA型CEA術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持中的作用，認(rèn)為應(yīng)用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管能夠早期開放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。

目前，食管閉鎖術(shù)后吻合口漏的保守治療除營(yíng)養(yǎng)支持治療外亦有其他治療方式，如藥物治療、胸腔灌洗治療等。吡咯糖酯是一種抗膽堿能藥物，通過(guò)減少唾液分泌，促進(jìn)吻合口漏的愈合［13］。Cui等［14］報(bào)道對(duì)于食管閉鎖術(shù)后吻合口漏患者，胸腔灌洗合并胸腔引流術(shù)比單純胸腔引流術(shù)更能有效促進(jìn)吻合口漏的愈合，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低治療費(fèi)用。Roy等［15］報(bào)道通過(guò)內(nèi)鏡下注入纖維蛋白膠促進(jìn)吻合口漏愈合，實(shí)現(xiàn)了早期經(jīng)口喂養(yǎng)。對(duì)于食管兩端完全斷裂的患者，則需要緊急再次手術(shù)治療。

本研究對(duì)照組有32例吻合口狹窄，均予胃鏡輔助下探條擴(kuò)張，效果良好；觀察組有6例吻合口狹窄，均予胃鏡輔助下探條擴(kuò)張，4例治愈，2例出現(xiàn)食管氣管瘺復(fù)發(fā)。兩組患者吻合口狹窄的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明吻合口狹窄與吻合口漏無(wú)明顯相關(guān)性。當(dāng)吻合口漏直徑大于食管直徑一半時(shí)傷口容易形成瘢痕而導(dǎo)致吻合口狹窄。食管氣管瘺復(fù)發(fā)是食管閉鎖的一種復(fù)雜并發(fā)癥，良好的術(shù)前處理和手術(shù)技術(shù)可獲得滿意的結(jié)果［16］。本組食管氣管瘺復(fù)發(fā)考慮為探條退出時(shí)食管撕裂所致，1例術(shù)后反復(fù)呼吸道感染、上消化道造影顯示食管氣管瘺，予手術(shù)修補(bǔ)成功。1例術(shù)后胃鏡下見明顯裂痕，急診行胃造瘺和空腸營(yíng)養(yǎng)管置入手術(shù)，術(shù)后通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼喂養(yǎng)和留置胃腸減壓等保守治療，8個(gè)月后復(fù)查上消化道造影未見瘺口，患者臨床癥狀消失，保守治療成功；對(duì)照組未見食管氣管瘺復(fù)發(fā)病例。食管氣管瘺復(fù)發(fā)的原因包括手術(shù)技術(shù)欠佳、瘺管撕裂、感染、術(shù)后食管擴(kuò)張，本組2例均為食管擴(kuò)張所致，發(fā)生率為1.7%。Holcomb［17］于2017年發(fā)表的胸腔鏡手術(shù)治療食管閉鎖綜述中食管氣管瘺復(fù)發(fā)概率為1.9%，經(jīng)典手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)食管氣管瘺復(fù)發(fā)的概率差不多。

圍手術(shù)期管理與CEA患者預(yù)后密切相關(guān)［18］。隨著圍手術(shù)期管理的改善和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，CEA患者的治愈率越來(lái)越高?？傊珻EA患者的胎齡、入院體重、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)情況、食管閉鎖類型、食管兩端血運(yùn)、是否合并畸形等是影響吻合口愈合的重要因素。大多數(shù)吻合口漏保守治療可愈合，少數(shù)需再次手術(shù)。目前胸腔鏡手術(shù)治療食管閉鎖因開展手術(shù)例數(shù)有限，是下一步研究的重點(diǎn)。