文 /陳萬(wàn)，張怡

左束支區(qū)域起搏（LBBP）作為一種理論上較為理想的生理性起搏方式，近幾年成了起搏研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)，對(duì)比希氏束起搏，LBBP的操作更為簡(jiǎn)單和容易，手術(shù)的成功率也較為不錯(cuò)[1]。但由于該技術(shù)的研究才剛剛開(kāi)始，其標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，長(zhǎng)期效果也仍需要大量研究數(shù)據(jù)的支撐。特別是目前關(guān)于LBBP的電極植入位置并無(wú)明確的規(guī)定區(qū)域，但在實(shí)際的操作中一般以希氏束遠(yuǎn)端約1~1.5cm為初始位置，借助胸超聲心動(dòng)圖可以有效彌補(bǔ)僅通過(guò)射線(xiàn)和心電圖不能準(zhǔn)確判斷電極植入的位置和深度，同時(shí)LBBP還兼具能夠顯示心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流變學(xué)特性的諸多優(yōu)勢(shì)[2]。

1 一般資料及方法

1.1 一般資料

以近三個(gè)月在我院進(jìn)行過(guò)左束支區(qū)域起搏手術(shù)的5例患者為例，男3女2，年齡在51~76歲之間，平均年齡在（63.42±10.15）歲。三度房室傳導(dǎo)阻滯4例，二度2型1例。手術(shù)中使用超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)電極植入目標(biāo)位置，完成手術(shù)后對(duì)起搏參數(shù)進(jìn)行測(cè)試。

1.2 研究方法

1.2.1 目標(biāo)植入位置的選取

通過(guò)將左束支區(qū)域解剖和超聲影像學(xué)的特點(diǎn)進(jìn)行結(jié)合，確定室間隔膜下緣沿肌部朝心尖方向距離約2~3cm，并且同時(shí)靠近前、中間隔與中、后間隔交界線(xiàn)的區(qū)域?yàn)閿M定的電極植入目標(biāo)位置，以電極頭末端緊挨左室心內(nèi)膜為最佳植入深度。借助超聲心電圖引導(dǎo)電極與目標(biāo)區(qū)域的右室心內(nèi)膜面接觸后，將引導(dǎo)導(dǎo)線(xiàn)迅速旋入其中，注意控制旋入速度，當(dāng)電極頭端距離左室心內(nèi)膜面較近時(shí)減慢速度，對(duì)單極起搏心電圖進(jìn)行查看，當(dāng)QRS波群終末部分出現(xiàn)R’波時(shí)候認(rèn)為該處為電極固定位置，同時(shí)也對(duì)左束支電位進(jìn)行記錄。

1.2.2 手術(shù)方法

手術(shù)設(shè)備主要為心血管造影機(jī)、起搏分析儀和電生理記錄系統(tǒng)。使患者處于仰臥位，連接心電圖。注意對(duì)術(shù)中需要的引導(dǎo)聲窗要在術(shù)前利用超聲確定好，對(duì)引導(dǎo)聲窗外15cm的范圍內(nèi)進(jìn)行常規(guī)消毒，檢查時(shí)應(yīng)注意避免超聲探頭和聲窗部位的皮膚直接接觸，需要外罩手術(shù)消毒套。對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉后，通過(guò)進(jìn)行常規(guī)的穿刺兩次腋靜脈制作囊袋。當(dāng)電極傳送鞘管系統(tǒng)植入完成后，利用超聲監(jiān)測(cè)有無(wú)穿越腱索發(fā)生，同時(shí)對(duì)瓣膜的反流情況進(jìn)行評(píng)估。在射線(xiàn)引導(dǎo)下將C315鞘送至目標(biāo)位置，用超聲進(jìn)行確認(rèn)是否就位。若未在目標(biāo)區(qū)域，重新按照超聲提示對(duì)鞘管進(jìn)行位置調(diào)整。在目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行試起搏，控制導(dǎo)線(xiàn)頭端垂直于室間隔后按照“先快后慢”的準(zhǔn)則旋入電極[3],并用超聲對(duì)導(dǎo)線(xiàn)頭端與室間隔左室心內(nèi)膜的距離進(jìn)行監(jiān)控，在頭端靠近左室心內(nèi)膜面時(shí)開(kāi)始減速，當(dāng)起搏時(shí)的QRS波群底部的頓挫逐漸偏移，直到出現(xiàn)終末部分的R’波時(shí)，借助X射線(xiàn)觀察導(dǎo)線(xiàn)位置的變化。當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)QRS的波群出現(xiàn)R’波時(shí)終止導(dǎo)線(xiàn)地旋入并測(cè)試起搏參數(shù)，記錄V6導(dǎo)聯(lián)起搏釘?shù)阶笫业募?dòng)時(shí)長(zhǎng)和左束支電位水平。再次利用超聲對(duì)電極頭端與左室心內(nèi)膜面的距離進(jìn)行確認(rèn)，注意導(dǎo)線(xiàn)頭端不能越過(guò)左室內(nèi)膜面，若已經(jīng)穿過(guò)，就需要旋回導(dǎo)線(xiàn)改變植入位置重新植入。之后撤掉輸送鞘，確認(rèn)導(dǎo)線(xiàn)無(wú)松脫風(fēng)險(xiǎn)，重新對(duì)起搏參數(shù)進(jìn)行測(cè)試和記錄，然后將心房導(dǎo)線(xiàn)放置于右心耳的區(qū)域，連接起搏器并使其包埋在皮囊內(nèi)，最后縫合皮膚進(jìn)行包扎。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)及引導(dǎo)

手術(shù)前用胸超聲對(duì)室間隔基底段的厚度和目標(biāo)位置的厚度以及左室腔大小進(jìn)行仔細(xì)測(cè)量，對(duì)左室功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，查看有無(wú)心肌致密化不全。使用心尖五腔切面或胸骨旁四腔切面同時(shí)參照左室短軸乳頭肌切面偏基底側(cè)的情況對(duì)起搏的區(qū)域進(jìn)行觀察，尋找到最佳觀察切面和觀察角。實(shí)施過(guò)程中引導(dǎo)輸送鞘管過(guò)三尖瓣，不斷調(diào)整其角度至目標(biāo)位置，對(duì)電極地?cái)Q入過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，當(dāng)出現(xiàn)左束支電位并固定好電極后對(duì)導(dǎo)線(xiàn)的植入深度和導(dǎo)線(xiàn)植入點(diǎn)至三尖瓣環(huán)距離進(jìn)行測(cè)量。術(shù)后注意觀察電極的固定情況，查探是否存在脫位、穿孔或血栓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS16.0軟對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以P＜0.05為差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

術(shù)后的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)顯示，起搏閾值、感知、阻抗和心電圖的QRS波群時(shí)長(zhǎng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)中、術(shù)后起搏參數(shù)和QRS波群時(shí)限對(duì)比

3 討論

傳統(tǒng)的右室起搏，可以將心臟的機(jī)械激動(dòng)順序進(jìn)行改變，心房顫動(dòng)以及心力衰竭發(fā)生率會(huì)升高，對(duì)比傳統(tǒng)的右室起搏，LBBP具有起搏閾值更低且同步性好，短期隨訪(fǎng)起搏數(shù)據(jù)相對(duì)穩(wěn)定，操作也較希氏束起搏簡(jiǎn)單，植入成功率較為理想，方便進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用[4]。當(dāng)前，LBBP范疇主要包括：左束支主干、左前分支、左后分支，左束支解剖學(xué)比較特殊，不管是從適應(yīng)證來(lái)看，還是從判定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，起搏區(qū)域的確認(rèn)需要經(jīng)過(guò)手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。臨床中，部分患者因?yàn)槭中g(shù)中電極固定、術(shù)后電極回退造成LBBP為間隔部起搏，無(wú)法將生理性起搏效用發(fā)揮出來(lái)。

本研究和左束肢解剖學(xué)特點(diǎn)相結(jié)合，證實(shí)經(jīng)胸部超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)LBBP的電極植入效果良好，可以實(shí)時(shí)精準(zhǔn)地確定位置，減少因血管穿刺而帶來(lái)的并發(fā)癥，降低了風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的安全性和成功率。

本研究的不足之處在于病例數(shù)較少，需要大量的樣本數(shù)據(jù)，另外需要說(shuō)明的是: 由于左束支解剖分布和經(jīng)胸部超聲劃定的位置范圍并不是完全的對(duì)應(yīng)關(guān)系，導(dǎo)致本研究存在一定的局限性。