文 /魏來，劉清穎

氣管切開是較常見的急救方式，經(jīng)由甲狀軟骨下緣處切開氣管后插入氣管套管建立人工氣道，能迅速解決氣道阻塞問題，改善呼吸困難的情況，主要用于出現(xiàn)喉阻塞、下呼吸道分泌物過于黏稠引起窒息，預(yù)防性切開及取異物等情況[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，該項(xiàng)操作以其安全、有效、損害小的眾多優(yōu)勢，而在ICU獲得越來越廣泛的運(yùn)用，對挽救患者生命起到重要作用。但由于是侵入性操作，整個(gè)切開過程較為復(fù)雜，而且ICU患者病情危重，免疫力低下，處于氣切狀態(tài)往往容易伴隨多種細(xì)菌的侵入，造成肺部感染等并發(fā)癥，影響到患者的預(yù)后。既往研究發(fā)現(xiàn)，若對患者實(shí)施合理的護(hù)理，可有效減少感染、機(jī)械通氣等造成的損失，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后[2]。本研究通過對ICU氣切患者實(shí)施全面的護(hù)理，探討其中的要點(diǎn)，并對護(hù)理體會進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院ICU 2020年1月-2021年1月收治且行氣管切開的患者80例，年齡35-78歲，男45例，女35例，其中，顱腦外傷22例，呼吸衰竭20例，急性心腦血管疾病18例，嚴(yán)重復(fù)合傷15例，腫瘤晚期5例?；颊卟骞芷陂g意識清醒，可完成簡單交流，均愿意配合研究。將其分為試驗(yàn)組40例，對照組40例，兩組間一般資料無明顯差異。

1.2 方法

對照給予常規(guī)護(hù)理操作，包括觀察病情、氣管插管處換藥、常規(guī)吸痰、鼓肺等。

試驗(yàn)組予綜合護(hù)理干預(yù)：①環(huán)境護(hù)理。每日予紫外線、臭氧消毒，定期空氣培養(yǎng)，探視者需嚴(yán)格行隔離防護(hù)處理；保持室內(nèi)空氣新鮮，合適的室內(nèi)溫、濕度。②切口護(hù)理。每日2次碘附消毒后，予一次性無菌紗布覆蓋，按照切口分泌物、敷料清潔程度，必要時(shí)可增加換藥次數(shù)。③氣管套管護(hù)理。每日消毒時(shí)均應(yīng)關(guān)注固定帶松緊，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)。氣管套管主要分為金屬套管和硅膠套管兩類，有不同的護(hù)理要求，硅膠套管適合于呼吸機(jī)，不可牽拉，尤其在翻身、更換體位時(shí)，需注意保持套管居中，檢查氣囊漏氣情況，保證一定的囊內(nèi)壓；金屬套管每日應(yīng)清洗2次，每次先用清水沖，再將套管浸泡在酶洗劑中，最后將其送至消毒供應(yīng)室進(jìn)行高壓滅菌。④濕化護(hù)理。按照患者具體情況，予霧化吸入或微量泵氣道濕化處理，霧化一般予生理鹽水經(jīng)氧氣霧化，經(jīng)氣管套管處吸入，微量泵氣道濕化予0.45%氯化鈉以3ml/h的速度持續(xù)泵入氣道。提前鋪設(shè)氣墊床，注意定時(shí)翻身拍背。⑤吸痰護(hù)理。日常吸痰前，應(yīng)先跟患者提前打招呼，解釋吸痰流程，讓其做好思想準(zhǔn)備，爭取配合，囑患者深呼吸3-5次，將一次性吸痰管遠(yuǎn)端輕輕送進(jìn)氣道，若操作過程中發(fā)現(xiàn)有阻力，可先往上提0.5cm左右再繼續(xù)往深處行進(jìn)，待吸痰管到達(dá)目標(biāo)位置再打開吸引器，負(fù)壓保持在33.3-40.4kPa間，螺旋式上提，每次持續(xù)吸痰在15s之內(nèi)，可間隔3-5min后再進(jìn)行下一次吸痰，減少對氣道黏膜的損傷。全過程需無菌操作，關(guān)注血氧飽和度，避免人為感染。⑥口腔護(hù)理。每日定時(shí)予口腔護(hù)理棒進(jìn)行口腔護(hù)理，必要時(shí)可予灌洗法，即由1人沖洗及抽吸沖洗液，另1人清洗口腔，根據(jù)患者具體情況選擇漱口液。⑦堵管護(hù)理。對于情況逐漸穩(wěn)定，考慮逐步脫離呼吸機(jī)的患者，可先予吸痰管接頭放置在套管口處堵塞，管口堵塞范圍從1/3開始，逐天增加，第3天全部堵住。堵管24-48h，觀察患者是否會出現(xiàn)呼吸困難，是否能順利咳痰、進(jìn)食，若基本無特殊，可予拔管。予切口處消毒，用膠布將切口皮膚盡可能對齊、合攏后粘貼，如2-3d仍不能自行愈合，應(yīng)予縫合。拔管后需要繼續(xù)關(guān)注血氧飽和度，囑患者自主咳嗽，幫助氣道清理功能盡快恢復(fù)。若患者出現(xiàn)咳嗽無力，肺部啰音增加，必要時(shí)應(yīng)再次插管。⑧心理護(hù)理。氣管切開術(shù)為侵入性操作，在置管狀態(tài)下，會給患者帶來較多不便，即使拔管后，頸部也會留下疤痕，讓患者對外表產(chǎn)生不自信感，出現(xiàn)各種不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)注意日常宣教，給予患者充分的關(guān)懷和尊重，積極引導(dǎo)，幫助患者消除恐懼心理，以健康向上的心態(tài)配合治療。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

氣切并發(fā)癥、護(hù)理有效率和滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 20.0，計(jì)數(shù)予x2檢驗(yàn)，計(jì)量予t驗(yàn)。

2 結(jié)果

（1）試驗(yàn)組并發(fā)癥率明顯低于對照組，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組氣切并發(fā)癥率比較

（2）試驗(yàn)組的護(hù)理有效率及滿意度均明顯高于對照組，P＜0.05。詳見表 2。

表2 兩組護(hù)理有效率及滿意度比較

3 討論

3.1 研究結(jié)果分析

作為可迅速緩解氣道堵塞、避免通氣障礙的重要手段，氣管切開在病情普遍危重、多變的ICU較為常見。但由于操作本身的有創(chuàng)性和患者機(jī)體免疫力下降，氣管切開術(shù)較容易合并多種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后受影響。但若能實(shí)施合理的護(hù)理，可有效預(yù)防并發(fā)癥，提高護(hù)理效率。本研究對ICU氣管切開患者實(shí)施較為全面的護(hù)理，主要針對氣切并發(fā)癥、有效率、滿意度等方面進(jìn)行評價(jià)，探討如何才能提高氣切患者的護(hù)理效果，減少并發(fā)癥。結(jié)果顯示，在對患者實(shí)施包括環(huán)境、切口皮膚、氣管套管、氣道、吸痰、口腔、堵管、心理等方面的綜合護(hù)理后，患者的并發(fā)癥發(fā)生情況得到明顯降低，護(hù)理更加有效，患者也更滿意。

3.2 氣切護(hù)理要點(diǎn)分析和體會

3.2.1 環(huán)境護(hù)理

ICU患者院內(nèi)感染，有不少來源于周圍環(huán)境，如床單被罩污染，病房探視時(shí)外界衣物帶入的細(xì)菌，空氣細(xì)菌傳播等，所以，環(huán)境的清潔非常重要。在環(huán)境護(hù)理中，紫外線循環(huán)風(fēng)需每隔1h消毒1次，定期行物表消毒擦拭；與患者家屬充分溝通，嚴(yán)格探視制度，這樣，既能避免因探視問題導(dǎo)致的爭執(zhí)，又能減少自外界帶入的細(xì)菌；規(guī)范無菌操作；對出現(xiàn)耐藥菌感染患者需行隔離處理，被服應(yīng)每日更換，減少交叉感染；各類直接接觸患者的管道需使用一次性材料。保持室內(nèi)合適的溫、濕度是緩解氣道干燥的有效手段，將上述指標(biāo)基本控制在溫度22-24℃，濕度60%-80%[3]。

3.2.2 一般護(hù)理

患者需定時(shí)更換體位，每2h可翻身、叩背，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)、痰液排出，減少壓瘡、墜積性肺炎的出現(xiàn)；對于使用呼吸機(jī)患者，可適當(dāng)予床頭抬高。患者免疫力普遍較低，而口腔中一般會有常駐菌群存在，這時(shí)就需要經(jīng)常對患者進(jìn)行口腔護(hù)理，減少由口腔細(xì)菌移位導(dǎo)致的肺部感染。需注意鼻腔、氣道、切口處分泌物的清理，鼻飼前需要注意吸痰、回抽胃管，注意每次鼻飼量不宜過大，以免出現(xiàn)反流、誤吸。

3.2.3 管道護(hù)理

患者氣切處皮膚需每日予換藥，注意清理分泌物及粘在皮膚上的痰液，予清潔紗布覆蓋，根據(jù)痰液污染情況及時(shí)更換，以減少切口處感染可能。氣管套管固定帶松緊程度保持在能伸入1-2指為宜，避免過緊影響頸部血液循環(huán)，過松導(dǎo)致套管移動(dòng)。目前來說，氣管套管主要由硅膠和金屬兩類，各自有優(yōu)缺點(diǎn)，硅膠不易清理和消毒，但自帶氣囊可減少誤吸；金屬的內(nèi)套管可取出清洗，但無氣囊易增加誤吸率。所以，對于硅膠套管，需加強(qiáng)濕化以減少痰痂，保持氣囊壓力在一定范圍，避免牽拉引起導(dǎo)管位置偏移而影響氣道通暢；對于金屬套管，主要在取內(nèi)管時(shí)需注意壓住外套管，以免將套管全部拔出。在氣切后，由于空氣能直接從套管處進(jìn)入氣道，每日丟失水分量大大高于正常人，可達(dá)800ml以上，容易由于氣道干燥引起分泌物結(jié)痂堵塞氣道，所以，濕化是必須的，濕化液需為滅菌水，溫度控制在32-37℃，具體用量和室內(nèi)溫濕度、患者體溫、出入量、痰液情況等有關(guān)，一般保持在痰液稀薄、能順利吸出的狀態(tài)為宜[4]。吸痰前，可通過叩背、刺激咳嗽等方式，幫助患者將深部痰液咳出。負(fù)壓范圍需合理選擇，避免過低吸不上痰、過高引起氣道損傷或肺不張，吸痰前后需加大氧流量，關(guān)注氧飽、心率，一旦發(fā)現(xiàn)低氧血癥、心律失常可及時(shí)處理。吸痰時(shí)需注意觀察痰液顏色、性狀，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染。

3.2.4 心理護(hù)理

氣管插管的患者，由于不得不通過套管依賴氧氣而生活，本身容易存在較大的心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)對疾病、死亡的恐懼感，家屬不能在身邊陪同，又會讓他們處在陌生空間，加重本身的不良情緒。這時(shí)，護(hù)士通過對患者的安撫、交流，可幫助患者建立積極的心態(tài)，增強(qiáng)對未來康復(fù)的信心。

總之，對ICU氣管切開患者實(shí)施護(hù)理，基于患者本身的特殊性，更應(yīng)該注意各護(hù)理要點(diǎn)，從源頭上減少院內(nèi)感染的可能性，幫助患者建立積極的心態(tài)，為他們的生命提供保障。