張?jiān)讫?楊 佳 鄧海濱 蔡玥嬌 徐振曄

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤二科，上海 200032)

癌癥疼痛(以下簡(jiǎn)稱癌痛)是腫瘤患者最常見的臨床癥狀之一[1]，其特點(diǎn)是疼痛時(shí)間長(zhǎng)，中、重度癌痛可影響患者睡眠，降低患者的生活質(zhì)量[2]。國(guó)外學(xué)者研究報(bào)道顯示，晚期腫瘤患者中癌痛的發(fā)生率約為64%[3]，因此如何減少癌痛的發(fā)生，緩解疼痛程度，對(duì)于提高腫瘤患者生活質(zhì)量具有重要意義[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療癌痛主要采用三階梯止痛法，但仍有部分患者控制不佳，且長(zhǎng)期用藥副作用明顯，可出現(xiàn)便秘、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，并易產(chǎn)生藥物依賴性[5]。針灸作為中醫(yī)特色診療方法之一，在止痛、鎮(zhèn)痛方面效果顯著，近年來(lái)有關(guān)針灸治療癌痛的研究也日益增多[6]。CiteSpace是一款可視化文獻(xiàn)分析軟件，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的分析整理，繪制知識(shí)圖譜，顯示一個(gè)學(xué)科或知識(shí)域在一定時(shí)期的發(fā)展趨勢(shì)，聚焦該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及核心團(tuán)隊(duì)機(jī)構(gòu)[7]。本研究嘗試采用CiteSpace分析針灸治療癌痛的相關(guān)文獻(xiàn)，繪制針灸治療癌痛的知識(shí)圖譜，展示針灸治療癌痛的發(fā)展趨勢(shì)和動(dòng)向，以為今后學(xué)者研究針灸治療癌痛提供新的診療思路，促進(jìn)該領(lǐng)域的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與檢索方法 以中國(guó)知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)作為數(shù)據(jù)來(lái)源，檢索策略為全文(針灸+針刺)和主題(癌痛+癌癥疼痛+癌性疼痛)，檢索年限為1988年10月—2020年12月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇公開發(fā)表的期刊文獻(xiàn)，包括臨床研究、機(jī)制研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、Meta分析、綜述等，剔除名醫(yī)介紹、會(huì)議論文、征稿通知、重復(fù)文獻(xiàn)、網(wǎng)站通知及內(nèi)容不相關(guān)的文獻(xiàn)。

1.3 研究方法 由2個(gè)人分別進(jìn)行獨(dú)立篩選，由第3個(gè)人核對(duì)，保證研究的客觀性、嚴(yán)謹(jǐn)性。將CNKI檢索到的文獻(xiàn)以RefWorks的格式導(dǎo)出，通過(guò)Citespace 5.7 R2軟件轉(zhuǎn)換為CiteSpace軟件可識(shí)別的文獻(xiàn)格式，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，總結(jié)年度發(fā)表趨勢(shì)，繪制機(jī)構(gòu)、作者、關(guān)鍵詞的共現(xiàn)圖譜，并對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，根據(jù)突現(xiàn)詞總結(jié)研究前沿?zé)狳c(diǎn)情況。軟件設(shè)置如下：節(jié)點(diǎn)類型選擇機(jī)構(gòu)、作者、關(guān)鍵詞，演算時(shí)閾值選擇50，關(guān)鍵詞裁剪方式(Pruning)采用Pathfinder and Pruning sliced networks法。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 通過(guò)CNKI共檢索出1535條期刊文獻(xiàn)，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選最終納入505篇，經(jīng)審核納入文獻(xiàn)均符合研究要求。

2.2 年度發(fā)表趨勢(shì) 通過(guò)CiteSpace軟件統(tǒng)計(jì)從1988—2020年每年的發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量，繪制針灸治療癌痛文獻(xiàn)年度發(fā)表趨勢(shì)圖，從而整體直觀的顯示針灸治療癌痛的研究趨勢(shì)(見圖1)。如圖1所示，1988—2007每年的發(fā)文量?jī)H為個(gè)位數(shù)，大多為個(gè)案報(bào)道、小樣本療效觀察或綜述類文章提及針刺治療癌痛。2011年出現(xiàn)了第1篇?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)的研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)電針刺“環(huán)跳”可以減輕大鼠的癌性疼痛[8]。2012年發(fā)文量首次達(dá)到20篇，并且電針、穴位注射、耳穴的臨床研究逐年增多，豐富了針灸治療癌痛的多樣性。在2014年出現(xiàn)了針灸治療癌痛的Meta分析，結(jié)果顯示腕踝針[9]、耳針[10]、穴位注射治療[11]在癌痛治療方面均有確切療效。在2016年之后針灸治療癌痛文獻(xiàn)的年發(fā)文量有了快速上升，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合中藥外敷或內(nèi)服治療成為研究主流，輔助三階梯止痛法的中醫(yī)綜合治療在臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究越來(lái)越多，正逐步揭示針灸治療癌痛的內(nèi)在機(jī)制[12-13]，并隨著科技發(fā)展新的針灸技術(shù)及手法為針灸治療癌痛的研究注入了新鮮活力[14-16]。雖然2016年以后發(fā)文量快速飛升，但2020年發(fā)文量有回落趨勢(shì)，說(shuō)明針灸治療癌痛尚未被廣大臨床醫(yī)生所重視。

年份

2.3 研究機(jī)構(gòu)分析 通過(guò)CiteSpace軟件繪制研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖譜，時(shí)間切片為5年，顯示共有196家機(jī)構(gòu)被納入，圖中的節(jié)點(diǎn)字體越大表示發(fā)文數(shù)越多，節(jié)點(diǎn)之間有連線說(shuō)明之間有聯(lián)合發(fā)文情況(見圖2)。由圖2可見，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)與遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科、湖南中醫(yī)藥大學(xué)與湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)與天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院聯(lián)合發(fā)文最多，聯(lián)系較為緊密。另外，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院高原醫(yī)學(xué)研究中心、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)之間曾聯(lián)合發(fā)文，聯(lián)系緊密，是跨機(jī)構(gòu)、跨地區(qū)合作的典范，但發(fā)文量不多，主要發(fā)文涉及腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛及綜述類文章[16-20]。針灸治療癌痛文獻(xiàn)發(fā)文量最多的研究機(jī)構(gòu)是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(73篇)，其后依次是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科(67篇)、湖南中醫(yī)藥大學(xué)(35篇)、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(32篇)、天津中醫(yī)藥大學(xué)(10篇)等(見表1)。由表1可見，文量前10的研究機(jī)構(gòu)中心性均為0.00，結(jié)合機(jī)構(gòu)連線圖譜得出各個(gè)研究機(jī)構(gòu)合作較少，且發(fā)文量不高，這不利于學(xué)科領(lǐng)域發(fā)展。

圖2 針灸治療癌痛文獻(xiàn)研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖譜

表1 針灸治療癌痛文獻(xiàn)發(fā)文量前10的研究機(jī)構(gòu)

2.4 文獻(xiàn)關(guān)鍵詞分析

2.4.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn) 網(wǎng)絡(luò)圖通過(guò)CiteSpace軟件繪制關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，時(shí)間切片為1年，共有465個(gè)關(guān)鍵詞被納入(見圖3)，選取中心性排名前20的關(guān)鍵詞，并根據(jù)關(guān)鍵詞的性質(zhì)進(jìn)行分類(見表2)。由圖3、表2可見，中心性最高的關(guān)鍵詞為癌性疼痛、癌痛、疼痛。在治療方法中除了傳統(tǒng)的針刺、針灸外，穴位注射、電針也是重要的組成部分。在腫瘤/癌癥類型中，原發(fā)性肝癌、骨癌痛研究較多。部分文獻(xiàn)還開展了聯(lián)合其他外治法如中藥外敷等治療的研究。

圖3 針灸治療癌痛文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

表2 針灸治療癌痛文獻(xiàn)中心性排名前20的關(guān)鍵詞

2.4.2 關(guān)鍵詞聚類視圖 通過(guò)CiteSpace軟件對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，形成關(guān)鍵詞聚類圖譜(見圖4)。由圖4可見，共有10個(gè)聚類，分別是(括號(hào)內(nèi)為聚類序號(hào))疼痛(#0)、奧施康定(#2)、癌痛(#3)、肝癌疼痛(#4)、電針(#5)、治療(#6)、癌癥疼痛(#7)、失笑散(#9)、間歇運(yùn)針(#11)、惡心(#20)。對(duì)10個(gè)聚類詞進(jìn)行分類，可分為疼痛相關(guān)：疼痛、癌痛、肝癌疼痛；治療相關(guān)：奧施康定、電針、治療、失笑散、間歇運(yùn)針；止痛藥副反應(yīng)：惡心。其聚類Q值=0.734>0.3，表明網(wǎng)絡(luò)社團(tuán)結(jié)構(gòu)顯著，S值=0.9105>0.5，表明聚類結(jié)果合理[7]。

圖4 針灸治療癌痛文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類共現(xiàn)圖譜

2.4.3 研究前沿?zé)狳c(diǎn) 關(guān)鍵詞是對(duì)一篇文章的高度概括，而突現(xiàn)詞可以反映一段時(shí)間內(nèi)某個(gè)方向受到了廣泛關(guān)注，通過(guò)對(duì)突現(xiàn)詞進(jìn)行分析可得出針灸治療癌痛研究前沿?zé)狳c(diǎn)的變化和發(fā)展趨勢(shì)。通過(guò)CiteSpace軟件繪制關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖，共有23個(gè)突現(xiàn)詞納入(見圖5)。由圖5可見，2017年以后電針、肺癌、生活質(zhì)量、腕踝針、鎮(zhèn)痛5個(gè)突現(xiàn)詞激增最明顯，與最早出現(xiàn)的突現(xiàn)詞辨證、證型、選穴原則、胃癌、骨性癌痛、肝癌疼痛等相比較，可以看出針灸治療癌痛的研究熱點(diǎn)由原來(lái)關(guān)注辨證、證型等治療原則的選擇轉(zhuǎn)變?yōu)獒樉姆椒ㄉ系闹匾暎珉娽?、腕踝針等；由原?lái)關(guān)注的胃癌、骨性癌痛、肝癌疼痛轉(zhuǎn)變到近期以肺癌癌痛為主。而生活質(zhì)量這一突現(xiàn)詞的激增，說(shuō)明研究者們由以往單純的止痛轉(zhuǎn)變到關(guān)注患者整體生活質(zhì)量的變化，這也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展。

圖5 針灸治療癌痛文獻(xiàn)關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖

2.5 文獻(xiàn)作者分析 通過(guò)CiteSpace軟件繪制作者共現(xiàn)圖譜，時(shí)間切片為2年，共有374名作者被納入，圖中的節(jié)點(diǎn)字體越大表示發(fā)文數(shù)越多，節(jié)點(diǎn)之間有連線說(shuō)明之間有聯(lián)合發(fā)文情況(見圖6)。由圖6可見，作者發(fā)文分布較為分散，部分學(xué)者單獨(dú)發(fā)文，部分學(xué)者小范圍合作發(fā)文，同時(shí)可以看出形成了3個(gè)聯(lián)系比較緊密的團(tuán)隊(duì)，分別是高宏、付嘉誠(chéng)、盧曉婷等團(tuán)隊(duì)，周宇桐、李菁、潘江等團(tuán)隊(duì)，梁宜、方劍喬、杜俊杰等團(tuán)隊(duì)，但梁宜團(tuán)隊(duì)整體發(fā)文量要明顯少于前兩支團(tuán)隊(duì)。另外，需要特別指出的是王芳、何生奇、高音等團(tuán)隊(duì)就是前文中提到的跨機(jī)構(gòu)、跨地區(qū)合作研究的作者團(tuán)隊(duì)。針灸治療癌痛文獻(xiàn)發(fā)文量最多的作者是高宏(66篇)，其后依次是付嘉誠(chéng)(31篇)、周立江(28篇)、盧曉婷(28篇)、周躍華(28篇)、周宇桐(28篇)等(見表3)。由表3可見，發(fā)文量前12的作者中11位均來(lái)自上述高宏團(tuán)隊(duì)和周宇桐團(tuán)隊(duì)，但作者的中心性均為0.00，說(shuō)明各個(gè)作者交流合作非常少，團(tuán)隊(duì)與團(tuán)隊(duì)之間無(wú)聯(lián)合研究發(fā)文。

圖6 針灸治療癌痛文獻(xiàn)作者共現(xiàn)圖譜

表3 針灸治療癌痛文獻(xiàn)發(fā)文量前12的作者

3 討論

針灸治療癌痛的研究雖然開始較晚，但近幾年發(fā)展迅速。CNKI記錄第1篇針灸治療癌痛的文獻(xiàn)為1988年，相比于針灸治療其他領(lǐng)域的疾病起步較晚，在維持了很長(zhǎng)一段時(shí)間的低迷狀態(tài)后，從2012年開始發(fā)文量逐漸增多，研究?jī)?nèi)容涵蓋了多方面，包括綜述、臨床研究、Meta分析、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、機(jī)制研究等，治療方法也多種多樣，包括電針、火針、蜂針、熱敏灸、腕踝針等，但相比較其他領(lǐng)域整體還處于比較低的水平。從2017年起電針、肺癌、生活質(zhì)量、腕踝針、鎮(zhèn)痛逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)，但年發(fā)文量并不穩(wěn)定，期待日后隨著針灸技術(shù)的不斷發(fā)展能進(jìn)一步推動(dòng)和發(fā)展針灸治療癌痛的研究。

針灸治療癌痛的跨機(jī)構(gòu)、跨地區(qū)合作已有雛形，但各機(jī)構(gòu)、團(tuán)隊(duì)間交流合作仍較少。由來(lái)自中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院的王芳、何生奇、高音等與北京中醫(yī)藥大學(xué)、青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院等聯(lián)合研究發(fā)文已形成初步形勢(shì)，其研究包含綜述、臨床研究、臨床觀察、電熱針、耳穴埋豆、骨轉(zhuǎn)移疼痛等。但其余發(fā)文量較高的機(jī)構(gòu)均為各地中醫(yī)藥高校與其附屬醫(yī)院的聯(lián)合研究，中醫(yī)藥高校間暫無(wú)聯(lián)合研究、合作交流發(fā)文，期待各研究機(jī)構(gòu)加強(qiáng)交流合作，共同促進(jìn)針灸治療癌痛領(lǐng)域的發(fā)展。

針灸治療癌痛的機(jī)制研究不斷開展，深層次機(jī)制研究仍需加強(qiáng)。從2011年開始，不斷有學(xué)者開始進(jìn)行針灸治療癌痛的機(jī)制研究，早期主要為電針治療骨性癌痛的機(jī)制研究，觀察指標(biāo)涉及香草酸亞型1 mRNA[8]、脊髓膠質(zhì)原纖維酸性蛋白(GFAP)[21]、下丘腦及外周血β-內(nèi)啡肽[22-23]、阿片受體[24]與前體mRNA[25]、藍(lán)斑核μ阿片受體[26-27]、脊髓Toll樣受體9(TLR9) mRNA[28]，自然殺傷(NK)細(xì)胞[29]等。但均以電針為主，暫無(wú)單純針刺的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)機(jī)制研究。2019年開始出現(xiàn)了針刺聯(lián)合中藥外敷或內(nèi)服的機(jī)制研究[30-32]，但具體到文章內(nèi)容有關(guān)針灸治療癌痛的機(jī)制研究多數(shù)僅停留在單一指標(biāo)的表達(dá)，暫無(wú)形成確定的信號(hào)通路機(jī)制。

綜上所述，我們通過(guò)CiteSpac分析整理了1988—2020年針灸治療癌痛的研究趨勢(shì)、整體情況、前沿?zé)狳c(diǎn)等，對(duì)針灸治療癌痛領(lǐng)域進(jìn)行了整體概括，為廣大臨床醫(yī)師應(yīng)用針灸治療癌痛提供了信息參考，從而促進(jìn)針灸治療癌痛領(lǐng)域的不斷發(fā)展。但本研究只選取了CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，因而有一定的局限性。