高 俊 尹江寧 彭易根

(江蘇省南京市江寧醫(yī)院急診科，江蘇 南京 211100)

肺炎是呼吸系統(tǒng)常見病，其中重癥肺炎是病灶部位累及多個(gè)肺葉、肺實(shí)質(zhì)發(fā)生嚴(yán)重病變的一種特殊肺炎，除具有常見的呼吸系統(tǒng)癥狀外，還常伴有生命體征改變、多臟器功能受損等表現(xiàn)，是常見的急危重癥，死亡率高，西醫(yī)臨床多采用機(jī)械通氣、抗感染、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，但單純西醫(yī)治療效果往往并不十分理想[1-2]。重癥肺炎屬中醫(yī)風(fēng)溫肺熱病等范疇，痰熱壅肺是其臨床常見證型，治療以清熱解毒、宣肺化痰為主，在輔助重癥肺炎的治療中起到了重要作用[3-4]。2019年2月—2020年8月，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合芩蔞清熱肅肺湯治療痰熱壅肺證重癥肺炎42例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療41例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部83例江蘇省南京市江寧醫(yī)院急診科收治的痰熱壅肺型重癥肺炎住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組42例，對(duì)照組41例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA)與美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)2019年發(fā)布的“成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南”[5]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[6]中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)等制訂的《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南(2018修訂版)》[7]中痰熱壅肺型重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～74歲，均接受無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療；患者或家屬均簽署知情同意書，自愿參加本研究，并經(jīng)過醫(yī)院批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 入組前4周服用過糖皮質(zhì)激素及免疫抑制類藥物者；合并有嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；對(duì)本研究所用藥物過敏者；臨床資料缺失影響療效評(píng)估者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 參照相關(guān)診療指南予以西醫(yī)常規(guī)治療，包括無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、退熱、氧療、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，其中抗感染治療包括經(jīng)驗(yàn)性抗感染(初期根據(jù)病情嚴(yán)重程度、既往用藥，選擇β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類等廣譜抗生素)和針對(duì)性抗感染(根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果和藥敏試驗(yàn)情況，選用敏感抗生素進(jìn)行針對(duì)性治療)，并密切關(guān)注患者生命體征和病情變化及時(shí)調(diào)整[5-6]。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合芩蔞清熱肅肺湯治療。藥物組成：基方：瓜蔞15 g，知母12 g，桑白皮15 g，黃芩12 g，梔子10 g，麥冬10 g，浙貝母15 g，茯苓15 g，橘紅15 g，桔梗10 g，甘草10 g?？┨敌任墩呒愚曹尤?0 g、冬瓜仁30 g；咳嗽帶血者加白茅根15 g、側(cè)柏葉12 g；胸痛明顯者加赤芍12 g、延胡索15 g；大便秘結(jié)者加枳實(shí)12 g；痰鳴喘息甚者加葶藶子、射干各10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療10 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況，參照《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南(2018修訂版)》[7]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中相關(guān)內(nèi)容擬訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括主癥咳嗽、痰量、痰質(zhì)、胸痛，次癥發(fā)熱、口渴、便秘，評(píng)分均分為無、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，主癥分別評(píng)為0、2、4、6分，次癥分別評(píng)為0、1、2、3分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。②比較2組治療前后血清炎癥指標(biāo)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化情況，IL-6、PCT、TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，CRP采用免疫比濁法檢測(cè)，相關(guān)試劑盒均由武漢博士德生物工程有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：患者癥狀、體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀總積分減少≥95%；顯效：患者癥狀、體征均明顯改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查明顯改善，中醫(yī)癥狀總積分減少<95%，≥70%；有效：患者癥狀、體征有所減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查有改善，中醫(yī)癥狀總積分<70%，≥30%；無效：患者癥狀、體征無變化或加重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查無改善，中醫(yī)癥狀總積分減少<30%[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例(%)

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分變化比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分變化比較

由表3可見，2組治療后中醫(yī)癥狀咳嗽、痰量、痰質(zhì)、胸痛發(fā)熱、口渴、便秘評(píng)分及總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后中醫(yī)癥狀咳嗽、痰量、痰質(zhì)、胸痛、發(fā)熱、口渴、便秘評(píng)分及總分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后血清炎癥指標(biāo)水平變化比較 見表4。

表4 2組治療前后血清炎癥指標(biāo)水平變化比較

由表4可見，2組治療后血清IL-6、PCT、TNF-α、CRP水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后血清IL-6、PCT、TNF-α、CRP水平與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組。

3 討論

重癥肺炎也稱中毒性肺炎，是因各種病原菌感染所致的肺實(shí)質(zhì)炎癥性疾病，多好發(fā)于患有慢性基礎(chǔ)性疾病的中老年人，呼吸道感染、長期營養(yǎng)不良、免疫力缺陷、氣候驟變、過度勞累等是重要的誘發(fā)因素，若不及時(shí)治療可并發(fā)心功能衰竭、呼吸衰竭、敗血癥、膿毒血癥等，嚴(yán)重威脅患者的生命[9-10]。重癥肺炎是一種炎癥浸潤性感染性疾病，血清炎癥因子可呈“瀑布式”幾何級(jí)數(shù)增長，導(dǎo)致肺內(nèi)炎癥因子不斷累積，最終誘發(fā)全身性炎性反應(yīng)[11]。IL-6具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的作用，在急性期炎性反應(yīng)過程中會(huì)快速生成，其水平變化情況是評(píng)估系統(tǒng)性炎性反應(yīng)程度及預(yù)后的重要指標(biāo)[12]。TNF-α是由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子，參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，在許多病理狀態(tài)下其水平可明顯升高，如敗血癥、惡性腫瘤、慢性炎性疾病等[13]。PCT是嚴(yán)重細(xì)菌性炎癥感染的特異性指標(biāo)，也是監(jiān)控炎癥活動(dòng)的重要參數(shù)，PCT水平的升高標(biāo)志著炎癥反應(yīng)的加重[14]。CRP是機(jī)體在發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)由肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相蛋白，機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的一部分，在急性感染性疾病的診斷和治療中具有重要參考價(jià)值[15]。輔助呼吸是重癥肺炎的重要治療手段，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸不需要建立人工氣道，能夠直接通過面罩、口鼻罩來連接呼吸機(jī)，能夠有效改善患者呼吸困難、缺氧的癥狀。抗生素抗感染是治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)用抗生素可快速控制感染，但大劑量使用抗生素可導(dǎo)致耐藥株增加及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，對(duì)后續(xù)治療造成影響，盡管抗生素降階梯治療等策略的應(yīng)用能夠減少耐藥細(xì)菌產(chǎn)生，但療效仍有諸多的不確定性[16-17]。

重癥肺炎屬中醫(yī)學(xué)風(fēng)溫肺熱病、暴喘、喘嗽等范疇，《素問·熱刺篇》言：“肺熱病者，先淅然厥起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃身熱。熱爭則喘咳。”《靈樞·五閱五使》言：“肺病者，喘息鼻張?！鼻濉り惼讲锻飧袦夭∑费裕骸帮L(fēng)溫為病，春月與冬季居多，或惡風(fēng)，或不惡風(fēng)，必身熱、咳嗽、煩渴?！本兄匕Y肺炎的典型癥狀描述。明·趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·咳嗽論》言：“肺為清虛之府，一物不容，毫毛必咳，又肺為嬌臟，畏熱畏寒?！鼻濉と~天士《溫?zé)嵴摗费裕骸皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌！闭f明溫邪、熱邪是重癥肺炎的主要因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺為嬌臟，主氣司呼吸，外邪熱毒侵襲，邪熱壅肺，傷及肺津，熱凝成痰，痰熱壅肺，阻于氣道，宣降失常，而見咳嗽、咯痰、喘逆、呼吸困難等。故治療當(dāng)以清熱解毒、宣肺化痰為基本原則[18]。芩蔞清熱肅肺方中，黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié)；知母清熱瀉火，滋陰潤燥；桑白皮清肺化痰，降氣平喘；梔子清熱瀉火，涼血解毒；麥冬養(yǎng)陰潤肺，益胃生津；浙貝母清熱潤肺，化痰止咳；茯苓健脾和胃，利水滲濕；橘紅理氣寬中，燥濕化痰；桔梗開宣肺氣；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，清肺熱，理肺氣，養(yǎng)肺陰，共奏清熱解毒、宣肺降氣、化痰止咳的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芩主要成分黃芩苷、黃芩素等能夠通過抑制IL-6、TNF-α蛋白和基因的表達(dá)，修復(fù)肺組織炎性病理損傷[19]；瓜蔞主要成分瓜蔞皮總皂苷抑制金黃色葡萄球菌、大腸桿菌的有效率可達(dá)90.91%，瓜蔞中三萜類化合物還能促進(jìn)T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后中醫(yī)癥狀咳嗽、痰量、痰質(zhì)、胸痛發(fā)熱、口渴、便秘評(píng)分及總分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，血清IL-6、PCT、TNF-α、CRP水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示芩蔞清熱肅肺湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療痰熱壅肺型重癥肺炎療效確切，可有效改善患者中醫(yī)癥狀，抑制炎性反應(yīng)，提高臨床療效，值得臨床借鑒參考。