李 倩 梁 暉 張 俊 張意侗 解紀惠 王冠軍

(河北省石家莊市中醫(yī)院骨傷三科，河北 石家莊 050051)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis,GA)是由于機體嘌呤代謝異常，血尿酸(UA)水平升高，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)而引發(fā)局部產(chǎn)生炎性反應(yīng)的一種代謝性疾病[1]。隨著現(xiàn)代人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣也隨之發(fā)生了相應(yīng)改變，不合理的飲食結(jié)構(gòu)，不健康的飲食習(xí)慣再，加之運動量的減少，導(dǎo)致GA發(fā)病率越來越高，嚴重威脅著人們健康[2]。西醫(yī)治療GA主要以秋水仙堿、非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等為主，雖能有效緩解患者疼痛等癥狀，但易產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎損害等不良反應(yīng)[3]。2019年6月—2020年6月，我們采用涼血活血方外敷聯(lián)合依托考昔片治療瘀熱阻滯型急性期GA患者39例，并與依托考昔片聯(lián)合非布司他片治療39例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為河北省石家莊市中醫(yī)院骨傷三科瘀熱阻滯型急性期GA門診患者，按隨機數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男38例，女1例；年齡20～65歲，平均(31.4±5.62)歲；病程0.3～1.5 d，平均(0.73±0.41) d；病變部位均為單側(cè)，其中第一跖趾關(guān)節(jié)37例，踝關(guān)節(jié)3例。對照組40例，男37例，女2例；年齡18～64歲，平均(32.6±4.35)歲；病程0.3～1.6 d，平均(0.70±0.43)d；病變部位均為單側(cè)，其中第一跖趾關(guān)節(jié)38例，踝關(guān)節(jié)2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《2016中國痛風(fēng)診療指南》中GA的診斷標準[4]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中瘀熱阻滯型痛風(fēng)的診斷標準[6]：關(guān)節(jié)紅、腫、刺痛，局部腫脹變形，屈伸不利，肌膚色紫黯，按之稍硬，病灶周圍或有塊瘰硬結(jié)，肌膚干燥，皮色黧黑，舌紫黯或有瘀斑，舌苔薄白，脈細澀或沉弦。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡18～65歲，發(fā)病時間<48 h；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 各種原因引起的繼發(fā)性痛風(fēng)或非急性期GA者；患有心、肝、腎等器官嚴重功能異常者；對本研究用藥過敏者；依從性差，不能按要求完成治療者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予依托考昔片聯(lián)合非布司他片治療。依托考昔片(默沙東制藥有限公司，國藥準字J20130133)120 mg，每日1次口服；非布司他片(江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團有限責(zé)任公司，國藥準字H20130058)40 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 予活血涼血方外敷聯(lián)合依托考昔片治療。涼血活血方藥物組成：大黃200 g，澤蘭100 g，黃柏100 g，側(cè)柏葉200 g，薄荷100 g，土茯苓100 g，丹參100 g，苦參100 g。將上述藥物粉碎，由河北省石家莊市中醫(yī)院制劑室加工制成粉劑(制備過程中選用100目篩網(wǎng)粉碎藥材后得到極細粉，15 g單包裝)。具體操作：取涼血活血方15 g，加入40 mL熱水(水溫為80 ℃)調(diào)成糊狀，將調(diào)好中藥平鋪在紗布上，厚度2～3 mm，待藥物溫度降至40 ℃左右立即敷于患處，然后用一次性塑料薄膜覆蓋，覆蓋范圍要大于病灶2 cm，每次2 h，每日1次。依托考昔片服用方法及劑量同對照組。

1.3.3 療程及其他 2組均治療7 d統(tǒng)計療效。治療期間囑患者優(yōu)質(zhì)蛋白低嘌呤飲食，限制肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、富含果糖飲料的攝入，戒煙限酒，適量運動，保證足量飲水(日飲水量超過2000 mL)[4]。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后疼痛癥狀變化情況，采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)進行評價，最高為10分，評分越高表示疼痛越明顯[6]。②比較2組治療前后血UA、紅細胞沉降率(ESR)及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化，血UA采用干化學(xué)法檢測，ESR采用魏氏法檢測，CRP采用免疫熒光層析法檢測，相關(guān)試劑盒購自廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司。③觀察2組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標準 治愈：疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)正常，實驗室檢查指標正常；好轉(zhuǎn)：疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動功能受限，實驗室檢查指標有改善；無效：疼痛癥狀及實驗室檢查指標未見好轉(zhuǎn)[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后疼痛VAS變化比較 見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS變化比較 分，

由表2可見，2組治療后疼痛VAS與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后疼痛VAS與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

2.3 2組治療前后血UA、ESR及CRP水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血UA、ESR及CRP比較

由表3可見，2組治療后血UA、ESR及CRP與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后血UA、ESR及CRP與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對照組。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療組與對照組各出現(xiàn)1例皮膚過敏現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為局部皮膚斑疹、瘙癢，給予相應(yīng)對癥處理后消失，未影響治療進程。

3 討論

GA是由于長期嘌呤代謝活躍、嘌呤攝入過多或UA排泄障礙，導(dǎo)致高UA血癥，進而引起局部形成尿酸鹽結(jié)晶沉積，侵犯關(guān)節(jié)及周圍軟組織，而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎癥[7]。近年來隨著人們飲食結(jié)構(gòu)變化，高嘌呤飲食日漸增多，導(dǎo)致高UA血癥及GA的發(fā)病呈現(xiàn)城市化、低齡化表現(xiàn)，且好發(fā)于男性[8-9]。近年來關(guān)于GA發(fā)作機制的研究逐漸成為熱點，大量研究己經(jīng)證實多種信號通路介導(dǎo)的炎性反應(yīng)直接或間接參與了GA的發(fā)生與發(fā)展[10-12]。ESR和CRP都是反映GA急性發(fā)作期的重要指標，其中ESR是指紅細胞的沉降速率，當機體發(fā)生急性炎性反應(yīng)時會促進紅細胞的積聚，從而導(dǎo)致ESR水平明顯增加[13]；CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，其不具有特異性，在機體發(fā)生炎癥、感染等情況時其水平可發(fā)生顯著變化，是反映機體病理狀態(tài)情況的敏感指標[14]。目前西醫(yī)臨床治療急性期GA措施主要包括抗炎治療和抑制UA生成或促進排泄，依托考昔屬于非甾體類消炎藥，具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用，可以有效控制GA急性炎性反應(yīng)，是臨床上治療GA的推薦藥物，但其消化道等不良反應(yīng)不利于患者長期服用[15]；非布司他屬于黃嘌呤氧化酶抑制劑，可以抑制嘌呤分解代謝過程，減少UA生成，從而改善GA臨床癥狀[16]。

GA屬中醫(yī)學(xué)痛風(fēng)、熱痹、痹痛、白虎歷節(jié)等范疇，元·朱震亨在《格致余論·痛風(fēng)論》中對GA有較為詳細的記載，其描述為：“得寒則行遲而不及，得熱則行速而太過。內(nèi)傷于七情，外傷于六氣，則血氣之運或遲或速而病作矣。彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。”明·吳有性《溫?zé)嵴摗酚涊d：“有酒客里濕素盛,外邪入里,里濕為合。在陽旺之軀,胃濕恒多;在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一”。指出患者平素恣意嗜酒、食肥甘、油膩之品日久，進而傷及脾胃，脾失健運，升清降濁功能失司，濁液不得下降，廢物排泄不暢，則瘀阻化熱，瘀熱向下襲得足脛，流注關(guān)節(jié)，導(dǎo)致瘀熱阻滯，進而引發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛的癥狀。瘀熱阻滯是急性期GA的主要證型，故治療應(yīng)以清熱涼血、活血化瘀為法。我們所用涼血活血方是依據(jù)廣州中醫(yī)藥大學(xué)黃耀燊教授的雙柏散加味而來，原方由大黃、薄荷、黃柏、澤蘭及側(cè)柏葉組成，具有活血祛瘀、消腫止痛的功效，最初廣泛用于跌打損傷的外敷治療，近年來諸多文獻報道顯示雙柏散外敷在治療GA方面也具有良好的功效[17-19]。方中大黃外用破血瘀，清血熱，消腫毒；澤蘭活血化瘀，行水消腫；黃柏解毒療瘡，祛瘀散積；側(cè)柏葉清熱涼血，止血斂瘡；薄荷疏散風(fēng)熱，消腫止痛。然而雙柏散偏重消腫止痛，其活血化瘀、通利關(guān)節(jié)、清熱涼血之力不足，故加用土茯苓通利關(guān)節(jié)、丹參活血祛瘀、苦參清熱涼血。諸藥合用，共奏清熱涼血、活血化瘀、消腫止痛、通利關(guān)節(jié)的功效。外敷局部用藥，不僅有利于藥物快速吸收，還可以避免口服藥物首過效應(yīng)，提高藥物利用率[20]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃柏提取物可明顯降低高UA血癥小鼠的UA水平[21]；大黃可以通過降低局部炎癥因子水平，減輕炎性反應(yīng)，緩解炎性疼痛[22]；薄荷中含有揮發(fā)油成分，具有一定的抗炎及解熱鎮(zhèn)痛作用[23]；土茯苓可提高痛閾值、降低血UA水平、抑制炎性反應(yīng)等發(fā)揮治療GA的作用[24]。

疼痛VAS是臨床上評價疼痛程度的常用評分標準[25]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療后疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05)，血UA、ESR及CRP水平明顯低于對照組(P<0.05)。提示涼血活血方外敷聯(lián)合依托考昔片治療瘀熱阻滯型急性期GA臨床療效確切，可明顯緩解患者疼痛癥狀，降低血UA、ESR及CRP水平，抑制炎性反應(yīng)，成本低廉，使用簡便，操作方便，不良反應(yīng)少。但本研究中仍有部分不足，未對涼血活血方的治療機制進行深入研究，且納入病例數(shù)相對較少，時間跨度較小，不能排除個體差異對研究結(jié)果的影響，日后仍需進行長周期、大樣本的深入探索，以確保研究結(jié)果的客觀性、可信性。