周 麗 曾玲玲 季小健

(南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院針灸科，江蘇 南京 210048)

潰瘍性結(jié)腸炎是一種反復(fù)發(fā)作的慢性非特異性炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、黏液血便等癥狀[1]。西醫(yī)治療多采用氨基水楊酸類、免疫抑制劑等對癥治療，效果不太理想，且存在不良反應(yīng)多、復(fù)發(fā)率高的風(fēng)險[2]。中醫(yī)學(xué)認為，潰瘍性結(jié)腸炎總屬本虛標(biāo)實之證，本虛為脾氣虛弱，標(biāo)實為濕熱搏結(jié)，治宜健脾益氣，化濕止瀉。溫針灸通過刺激特定穴位，能增強機體免疫功能，改善腸道微環(huán)境[3]。參苓白術(shù)散由人參、茯苓、白術(shù)等11味中藥組成，有健脾益氣止瀉之效[4]。臨床針?biāo)幉⒂茫瑑?nèi)外同治，可發(fā)揮協(xié)同作用。腦-腸軸交互作用是維系腸道功能的關(guān)鍵，炎癥浸潤是潰瘍性結(jié)腸炎的主要發(fā)病機制[5-6]。本研究以腦-腸互動、炎性因子為切入點，采用溫針灸聯(lián)合參苓白術(shù)散治療潰瘍性結(jié)腸炎脾虛濕阻證患者47例，并與美沙拉嗪腸溶片治療46例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月—2020年10月南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院針灸科門診潰瘍性結(jié)腸炎脾虛濕阻證患者93例，男53例，女40例；年齡26～47歲，病程4～15年；病情嚴(yán)重程度[7]：輕度37例，中度56例；Baron內(nèi)鏡分級[8]：Ⅰ級40例，Ⅱ級53例。采用隨機數(shù)字表法分為治療組47例，對照組46例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證為脾虛濕阻證[7]，主癥為大便稀溏，腹部隱痛，食少納差；次癥為腹脹腸鳴，肢體倦怠，神疲懶言，面色萎黃；舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈細弱或濡緩。符合2項主癥和1項，或2項次癥，參考舌脈即可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合潰瘍性結(jié)腸炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及脾虛濕阻證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；病情嚴(yán)重程度為輕、中度，Baron內(nèi)鏡分級Ⅰ、Ⅱ級；入選前1個月內(nèi)未接受相關(guān)治療；告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書；研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號20190115)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 重度潰瘍性結(jié)腸炎患者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；合并腸梗阻、腸穿孔、腸道腫瘤、缺血性結(jié)腸炎者；妊娠期及哺乳期患者；對本研究藥物過敏者。

1.2.4 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性低中途退出者；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥中斷試驗者；臨床資料缺失影響療效評估者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業(yè)集團佳木斯鹿靈制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19980148，規(guī)格0.25 g/片)4片，每日3次口服。連續(xù)4周。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上予溫針灸聯(lián)合參苓白術(shù)散治療。①溫針灸。主穴：關(guān)元、中脘、天樞(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、上巨虛(雙側(cè))；配穴：脾俞(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))、大腸俞(雙側(cè))?；颊呷⊙雠P位，持0.30×50 mm毫針，直刺關(guān)元、中脘、天樞、足三里、上巨虛30～35 mm，平補平瀉法行針得氣后，緊貼皮膚卡上隔熱紙墊，將1.5 cm艾炷套在針柄上點燃，留針30 min?；颊呷「┡P位，持毫針斜刺脾俞17～27 mm，直刺腎俞、大腸俞17～33 mm，平補平瀉手法行得氣后，緊貼皮膚卡上隔熱紙墊，將1.5 cm艾炷套在針柄上點燃，留針30 min。每日1次，腹部、背部穴交替使用。每周5次，周六、日休息，連續(xù)4周。②參苓白術(shù)散。藥物組成：黨參、蓮子各15 g，白扁豆、薏苡仁、砂仁各12 g，白術(shù)、茯苓、山藥、桔梗各9 g，陳皮、甘草各6 g。加減：伴膿血便者，加敗醬草、木香各6 g；腹中畏寒甚，加炮姜、附子各6 g；大便不暢者，加神曲、枳實各6 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。連續(xù)4周。

1.4 觀察項目及指標(biāo) ①中醫(yī)證候評分。參照《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[7]，大便稀糖、腹部隱痛、食少納差3項主癥采用0、2、4、6評分法，腹脹腸鳴、肢體倦怠、神疲懶言、面色萎黃4項次癥采用0、1、2、3評分法，總分0～30分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。為保證中醫(yī)證候評分的公平性，邀請3名未參與本試驗的臨床醫(yī)師(副主任醫(yī)師級)進行評估，取3名醫(yī)師均值為最后評分。②血清腦腸肽：采集患者空腹肘靜脈血4 mL，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清5-羥色胺(5-HT)、生長抑素(SS)，采用放射免疫法檢測血管活性腸肽(VIP)、P物質(zhì)(SP)。試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。③腸道菌群：參照文獻[9]，收集患者新鮮糞便1 g，搗碎混勻后置于密封培養(yǎng)瓶，按1∶100稀釋至10-8，取標(biāo)本滴種于相應(yīng)培養(yǎng)基，35 ℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)3～4 d。計算樣品中菌落數(shù)，以相對數(shù)值(lg菌落數(shù)/g)表示。④血清炎癥因子：采集患者空腹肘靜脈血4 mL，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素6(IL-6)、IL-10、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。試劑盒均購自北京晶美生物工程有限公司。比較2組治療前后以上指標(biāo)變化情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：臨床癥狀及體征消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：臨床癥狀及體征基本消失或明顯改善，95%>療效指數(shù)≥70%；有效：臨床癥狀及體征明顯改善，70%>療效指數(shù)≥30%；無效：臨床癥狀及體征未改善甚至加重，療效指數(shù)<30%[7]。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。有效率=(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床有效：總Mayo評分下降≥3分或下降≥30%，且便血評分下降≥1分；緩解：總Mayo評分≤2分，且無單項評分>1分；無效：總Mayo評分無變化[7]。有效率=(臨床有效例數(shù)+緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

由表2可見，治療后，2組大便稀溏等中醫(yī)證候各項評分及總分均較本組治療前降低，且治療組大便稀溏、腹部隱痛、食少納差、腹脹腸鳴評分及總分均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.2 2組治療前后血清腦腸肽含量比較 見表3。

表3 2組治療前后血清腦腸肽含量比較

由表3可見，治療后，2組血清5-HT、SP水平低于本組治療前，SS、VIP高于本組治療前，且治療組血清5-HT、SP水平低于對照組，SS、VIP水平高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后腸道菌群數(shù)量比較 見表4。

表4 2組治療前后腸道菌群數(shù)量比較 Ig菌落數(shù)

由表4可見，治療后，2組腸道雙歧桿菌、乳桿菌、消化球菌數(shù)量高于本組治療前，酵母菌數(shù)量低于本組治療前，且治療組腸道雙歧桿菌、乳桿菌、消化球菌數(shù)量高于對照組，酵母菌數(shù)量低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血清炎癥因子水平比較 見表5。

表5 2組治療前后血清炎癥因子水平比較

由表5可見，治療后，2組血清IL-10水平高于本組治療前，IL-6、TNF-α水平低于本組治療前，且治療組血清IL-10水平高于對照組，IL-6、TNF-α水平低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 2組中醫(yī)證候療效比較 見表6。

表6 2組中醫(yī)證候療效比較 例

由表6可見，治療組中醫(yī)證候總有效率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 2組臨床療效比較 見表7。

表7 2組臨床療效比較 例

由表7可見，治療組臨床療效總有效率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎是一個與社會發(fā)展進程高度相關(guān)的疾病，隨著經(jīng)濟的發(fā)達和物質(zhì)生活水平的提高，潰瘍性結(jié)腸炎患病率呈逐年上升趨勢[10-11]。潰瘍性結(jié)腸炎是腸道終身免疫性疾病，目前發(fā)病機制尚未完全明確，因此尚無特異性治療方法，是世界衛(wèi)生組織公認的難治性疾病之一[12]。美沙拉嗪腸溶片是目前臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎常用的氨基水楊酸制劑，可通過抑制前列腺素、白三烯等多種炎癥因子活性控制腸黏膜炎癥，從而緩解或控制患者癥狀，但長期維持治療會影響肝腎功能及造血系統(tǒng)。

潰瘍性結(jié)腸炎屬中醫(yī)學(xué)“腸澼”“泄瀉”“休息痢”等范疇。《中藏經(jīng)》有云：“病腸澼者，下膿血……食不入，腹脹。”《時病論》有云“下痢屢發(fā)屢止，久而不愈，面色萎黃，脈形濡滑者，休息痢也”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》亦云：“熱毒侵入腸中肌膚，久至潰爛，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也，腸中脂膜腐敗，由腐敗而至于潰爛，是以純下血水雜以脂膜，即所謂腸潰瘍也?！本鶠榈湫偷臐冃越Y(jié)腸炎臨床癥狀的描述?！吨T病源候論》中指出：“由于脾胃大腸虛弱，風(fēng)邪乘之，則泄痢。虛損不復(fù)，遂連滯涉引歲月，則為久痢也?！薄毒霸廊珪吩唬骸靶篂a之本，無不由于脾胃。”《濟生方》載“脾胃不充，大腸虛弱，而風(fēng)冷暑濕之邪，得以乘間而入，故為痢疾”。說明脾虛失健為發(fā)病之本。脾胃虛弱，運化失常，濕濁內(nèi)生，蘊久化熱，積于腸腑，日久而血敗肉腐，發(fā)為潰瘍。《醫(yī)宗必讀》云：“脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄。”故治宜健脾益氣，清熱祛濕，化滯止瀉[13]。參苓白術(shù)散源自《太平惠民和劑局方》，方中黨參性平味甘，補中益氣，生津養(yǎng)血，白術(shù)性溫味甘，補氣健脾，燥濕利水，茯苓性平味甘，利水滲濕，健脾安神，三者共為君藥，健脾益氣，燥濕利水。白扁豆健脾化濕，薏苡仁清熱祛濕，健脾止瀉，山藥益氣養(yǎng)陰，補中益氣，蓮子補脾止瀉，四者共為臣藥，助君藥健脾滲濕。陳皮理氣和中，燥濕化痰，桔梗清熱化痰，砂仁化食開胃，理氣溫脾，三者共為佐藥，助君藥理氣溫脾，化滯止瀉。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方配伍嚴(yán)謹，功在健脾益氣，清熱利濕止瀉[14]。天樞為手陽明大腸經(jīng)募穴，主疏調(diào)腸腑，理氣行滯；上巨虛為六腑之氣輸注于足三陽經(jīng)的穴位，主理氣通腑，清熱利濕，調(diào)理腸胃；關(guān)元為元陰元陽交會之所，灸之能補元回陽，培腎固本；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，有培土化元、健脾扶陽、補中益氣之功；中脘能健脾和胃，補中益氣；脾俞、腎俞能補益氣血，健脾益腎；大腸俞能調(diào)和腸胃，疏通經(jīng)絡(luò)，活血定痛。溫針灸將艾絨產(chǎn)生藥性和熱力作用于上述穴位，能補中益氣，健脾益肺，強腎固本。溫針灸聯(lián)合參苓白術(shù)散內(nèi)外同治，可從多“靶點”協(xié)同發(fā)揮治療作用[15]。本研究結(jié)果顯示，治療組大便稀溏、腹部隱痛、食少納差、腹脹腸鳴評分及總分均低于對照組，中醫(yī)證候療效、臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，證實加用溫針灸聯(lián)合參苓白術(shù)散治療潰瘍性結(jié)腸炎脾虛濕阻證能明顯改善臨床癥狀，提高臨床療效。

隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)腦-腸互動(即腦-腸軸雙向交互作用)在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病中發(fā)揮著重要作用[16]。以5-HT為代表的腦腸肽是腦-腸交互作用的物質(zhì)基礎(chǔ)。5-HT主要由胃腸道嗜鉻細胞分泌，是“腦腸軸”中重要的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，可調(diào)節(jié)蠕動反射，介導(dǎo)炎性反應(yīng)，其釋放量與潰瘍性結(jié)腸炎疾病活動度呈正相關(guān)[17]。SS是一種胃腸生長抑制激素，可通過抑制胃腸激素分泌改善胃腸動力[18]。VIP可通過抑制平滑肌收縮、減輕腸道炎性反應(yīng)等途徑，保護腸道功能。SP通過參與胃腸道興奮性、促進平滑肌收縮、誘導(dǎo)炎癥細胞聚集等途徑，加重腸道黏膜病理改變[19]。腸道微生態(tài)環(huán)境改變是潰瘍性結(jié)腸炎重要的病理基礎(chǔ)，腸道菌群作為腸道微生態(tài)環(huán)境的主要組成部分，其結(jié)構(gòu)紊亂可導(dǎo)致過度的免疫反應(yīng)及慢性炎癥浸潤，破壞腸黏膜屏障功能，促進潰瘍性結(jié)腸炎進展?，F(xiàn)代藥理研究證實，參苓白術(shù)散對脾虛濕困證潰瘍性結(jié)腸炎大鼠結(jié)腸菌群失衡具有明顯的調(diào)整作用，可使腸道優(yōu)勢菌種類增加，恢復(fù)菌群平衡狀態(tài)，從而促進損傷腸組織的恢復(fù)[20]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者血清5-HT、SP水平低于對照組(P<0.05)，SS、VIP水平高于對照組(P<0.05)，腸道雙歧桿菌、乳桿菌、消化球菌數(shù)量高于對照組(P<0.05)，酵母菌數(shù)量低于對照組(P<0.05)。說明溫針灸聯(lián)合參苓白術(shù)散有助于調(diào)節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎脾虛濕阻證患者腦-腸互動，改善腸道微生態(tài)環(huán)境。

潰瘍性結(jié)腸炎屬于一種非特異性炎癥浸潤性腸道疾病，TNF-α、IL-6是常見的致炎因子，可通過自分泌或旁分泌的方式，加重腸黏膜炎性反應(yīng)，提高腸上皮通透性，促進潰瘍性結(jié)腸炎進展[21]。IL-10屬于一種抑炎因子，能抑制TNF-α分泌，減輕腸黏膜炎性反應(yīng)[22]。因此，抑制炎癥浸潤也成為潰瘍性結(jié)腸炎治療的關(guān)鍵“靶點”。動物實驗證實，參苓白術(shù)散、溫針灸可通過多種途徑抑制潰瘍性結(jié)腸炎大鼠腸組織炎癥浸潤程度[23-24]。臨床研究證實，參苓白術(shù)顆粒能降低潰瘍性結(jié)腸炎患者血清致炎因子IL-6和TNF-α的含量[25]。本研究結(jié)果顯示，治療組血清IL-10水平高于對照組(P<0.05)，IL-6、TNF-α水平低于對照組(P<0.05)，這也可能是溫針灸聯(lián)合參苓白術(shù)散治療潰瘍性結(jié)腸炎的作用機制之一。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合參苓白術(shù)散治療潰瘍性結(jié)腸炎脾虛濕阻證臨床療效確切，可能與改善腦-腸交互作用、調(diào)節(jié)腸道菌群、拮抗炎性反應(yīng)等有關(guān)。需要指出的是，本研究尚缺乏可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的比較，同時溫針灸聯(lián)合參苓白術(shù)散通過何種作用機制影響腦-腸互動、腸道菌群、炎癥因子，仍需要更多的基礎(chǔ)研究和臨床研究進一步探討。