王永芳 林容枝 孔巖溪

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 昆山 215300)

顱腦損傷是因外力作用于頭部導(dǎo)致顱腦組織發(fā)生損傷，早期手術(shù)或非手術(shù)治療能夠最大限度地搶救患者的生命，幫助患者度過急性危險期，但損傷后的神經(jīng)功能恢復(fù)一直是臨床治療的難點，部分患者甚至伴有意識障礙等臨床癥狀，西醫(yī)臨床對此多采用營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，但多數(shù)外源性藥物難以通過血腦屏障，治療效果并不理想[1-2]。中醫(yī)學(xué)認為，顱腦損傷后導(dǎo)致的氣虛血瘀是其發(fā)病的主要病機，補氣活血、化瘀通絡(luò)是中醫(yī)治療顱腦損傷的總則[3-4]。2019年2月—2020年10月我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用針刺聯(lián)合補陽還五湯加減治療顱腦外傷43例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療42例對照觀察，觀察療效及對中醫(yī)證候、神經(jīng)功能障礙恢復(fù)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1 一般資料 全部85例均為江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的顱腦損傷住院患者，采用隨機數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》[5]中顱腦損傷的診斷標準。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中頭部內(nèi)傷的診斷標準。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；有明確的外傷史，且經(jīng)手術(shù)或非手術(shù)治療后已渡過急性危險期，生命體征平穩(wěn)；患者或家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并有嚴重胸、腹、脊柱、四肢損傷或全身感染性并發(fā)癥者；患有嚴重的心、肝、腎功能障礙者；既往有顱腦疾病史者；既往有精神疾病或認知功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。①藥物治療。鹽酸納洛酮注射液(國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20093198)2 mg，每日2次靜脈注射；單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液((北京四環(huán)制藥有限公司，國藥準字H20083224)40 mg，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次；注射用奧拉西坦(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20100040)4.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次；依達拉奉注射液(國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080056)30 mg，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次。②高壓氧治療。采用YC2400/8型醫(yī)用高壓氧艙(青島澤友容器氧艙設(shè)備有限公司)治療，壓力0.2 MPa，升壓20 min，穩(wěn)壓60 min，減壓20 min，穩(wěn)壓時面罩吸純氧(氧濃度>95%)，每日1次。③電磁理療。采用YS3004型腦功能(障礙)治療儀(常州雅思醫(yī)療器械有限公司)，清潔雙側(cè)耳后乳突處皮膚，將2個電極片置于乳突骨隆起最高處，打開治療儀調(diào)節(jié)至適宜頻率進行治療，每次30 min，每日1次。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加用針刺聯(lián)合補陽還五湯加減治療。①針刺治療。取穴：百會、風府(雙側(cè))、曲池(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))、環(huán)跳(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、陽陵泉(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、懸鐘(雙側(cè))。神志不清者加人中；口眼斜者加地倉(雙側(cè))、陽白(雙側(cè))、承泣(雙側(cè))；語言不利者加廉泉、通里(雙側(cè))。每次取10～15個穴位，常規(guī)進針，平補平瀉手法，得氣后留針30 min。②補陽還五湯加減治療。藥物組成：黃芪40 g，當歸12 g，赤芍10 g，川芎10 g，地龍10 g，紅花10 g，桃仁10 g。頭暈、腰膝痠軟者加熟地黃15 g、枸杞子15 g、天麻9 g；口眼斜者加全蝎6 g、僵蠶9 g、白附子9 g；神志不清者加代赭石15 g、膽南星6 g；語言不利者加石菖蒲12 g、郁金12 g、遠志10 g；肢體偏癱者加全蝎5 g、蜈蚣5 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服或鼻飼管喂服。

1.3.3 療程 2組均治療2周為1個療程，連續(xù)2個療程。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 中醫(yī)證候 比較2組治療前后中醫(yī)證候積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中相關(guān)內(nèi)容擬訂評分標準[7]，包括活動不利、意識恍惚、舌語謇、感覺異常4項主癥，頭暈頭痛、面色淡白、手足腫脹、氣短乏力4項次癥，根據(jù)癥狀表現(xiàn)嚴重程度主癥分別評為0、2、4、6分，次癥分別評為0、1、2、3分，評分越高表示癥狀越嚴重。

1.4.2 臨床表現(xiàn) 比較2組治療前后臨床表現(xiàn)變化情況，采用格拉斯哥昏迷評分法(GCS)[8]評價，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)，最高15分，評分越高表示意識狀態(tài)越好，臨床表現(xiàn)越輕。

1.4.3 實驗室指標 比較2組治療前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素1β(IL-1β)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、去甲腎上腺素(NE)、神經(jīng)肽(NPY)、谷氨酸(Glu)及γ-氨基丁酸(GABA)水平變化情況，CRP、IL-1β、NPY、Glu、GABA采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，AngⅡ、NE采用放射免疫法檢測，相關(guān)試劑盒均由北京晶美生物工程有限公司提供。

1.5 療效標準

1.5.1 中醫(yī)證候療效 根據(jù)中醫(yī)證候評分變化情況評價療效。臨床痊愈：中醫(yī)證候完全消失，中醫(yī)證候總分減少≥95%；顯效：中醫(yī)證候明顯改善，中醫(yī)證候總分減少<95%，≥70%；有效：中醫(yī)證候有所改善，中醫(yī)證候總分減少<70%，≥30%；無效：中醫(yī)證候無改善，中醫(yī)證候總分減少<30%[7]。

1.5.2 臨床療效 根據(jù)GCS評分變化情況評價療效。臨床痊愈：臨床表現(xiàn)完全消失，GCS總分增加≥90%；顯效：臨床表現(xiàn)明顯改善，GCS總分增加<90%，≥45%；有效：臨床表現(xiàn)有所改善，GCS總分增加<45%，≥18%；無效：臨床表現(xiàn)無改善，GCS總分增加<18%[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候療效比較 見表2。

表2 2組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

由表2可見，2組中醫(yī)證候總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組臨床療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

由表3可見，2組臨床療效總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組中醫(yī)證候評分變化比較 見表4。

表4 2組中醫(yī)證候評分變化比較 分，

2.4 2組治療前后GCS評分變化比較 見表5。

表5 2組治療前后GCS評分變化比較 分，

由表5可見，2組治療后GCS睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)評分及總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均升高。治療組治療后GCS睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)評分及總分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組各項評分及總分均高于對照組。

2.5 2組前后CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY、Glu及GABA水平變化比較 見表6。

表6 2組前后CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY、Glu及GABA水平變化比較

由表6可見，2組治療后CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY、Glu及GABA與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY及Glu均降低，GABA均升高。治療組治療后CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY、Glu及GABA與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善均優(yōu)于對照組。

3 討論

隨著現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)與神經(jīng)外科診療技術(shù)的發(fā)展，顱腦損傷的病死率明顯下降，但致殘率仍居高不下，伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙，如意識障礙、偏癱、感覺紊亂等，甚至5年后仍有繼發(fā)卒中的風險[9-10]。相關(guān)研究表明，顱腦損傷多為突發(fā)性應(yīng)激事件，腦血腫壓迫可致大量炎癥因子釋放，腦神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂，從而出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能癥狀[11]。顱腦損傷后神經(jīng)功能障礙不僅與外力所致原發(fā)性損傷有關(guān)，也與繼發(fā)性神經(jīng)元損傷密切相關(guān)，應(yīng)激反應(yīng)與炎癥因子參與了其中的病理過程，應(yīng)激反應(yīng)既可介導(dǎo)神經(jīng)血管炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)也會加劇應(yīng)激反應(yīng)程度[12]。IL-1β、CRP、AngⅡ、NE是反映炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標，研究表明顱腦損傷后血清IL-1β、CRP、AngⅡ、NE明顯升高[13-14]。顱腦損傷后神經(jīng)功能障礙最直接的表現(xiàn)就是神經(jīng)遞質(zhì)水平紊亂[15]。NPY屬于肽類神經(jīng)遞質(zhì)，Glu、GABA屬于氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)，NPY能通過收縮血管保障腦血供應(yīng)，Glu是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)含量最高、作用最廣泛的興奮性氨基酸，GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的抑制性神經(jīng)傳達物質(zhì)，研究表明顱腦損傷患者NPY、Glu水平異常升高，GABA表達下降，且相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)變化水平與顱腦損傷程度具有明顯相關(guān)性[16,7]。西醫(yī)臨床對于顱腦損傷后神經(jīng)功能障礙多采用營養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、改善微循環(huán)等藥物治療，并配合高壓氧治療、電磁理療等綜合治療，但效果并不穩(wěn)定。

中醫(yī)學(xué)認為，顱腦損傷屬頭部內(nèi)傷、腦病、跌仆損傷、金創(chuàng)等范疇。清·錢秀昌《傷科補要》言：“頂骨塌陷，驚動腦髓?！泵鳌り悓嵐Α锻饪普凇费裕骸叭鐝母邏媺櫠唇?jīng)損破皮肉者,必有瘀血流注臟腑,人必昏沉不省,二便必難?！鼻濉ゑT楚瞻《馮氏錦囊秘錄》言：“或登高墜下,或奔逐過急,皆致蓄血。”中醫(yī)學(xué)認為，腦為髓之海，元神之府，顱腦損傷后髓海脈絡(luò)受損，氣機逆上，血離經(jīng)脈，瘀阻腦絡(luò)，竅絡(luò)不通,神明被蒙,神機受損，而并發(fā)諸癥。主要病機為氣虛血瘀，阻滯腦絡(luò)，治宜補氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)。我們采用針刺聯(lián)合補陽還五湯加減治療顱腦外傷，針刺取穴中百會、風府可醒腦開竅，安神定志；陽陵泉、曲池二穴能調(diào)和臟腑，補益精氣；合谷、內(nèi)關(guān)、太沖、環(huán)跳四穴可通經(jīng)活絡(luò)，熄風止痛，調(diào)節(jié)上下肢運動；足三里、陽陵泉、懸鐘補氣活血，通經(jīng)活絡(luò)，主治下肢痿痹。諸穴合用，可疏通經(jīng)絡(luò)，運行氣血，調(diào)節(jié)陰陽。補陽還五湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯》，方中黃芪補氣升陽，益氣固表，利水消腫，可使氣旺血行，祛瘀而不傷正；當歸補血活血，化瘀生新；赤芍清熱涼血，活血化瘀，消腫止痛；川芎辛散溫通，活血祛瘀，行氣止痛；紅花、桃仁性活血通絡(luò)，祛瘀止痛；地龍性善走竄，通經(jīng)活絡(luò)。全方重用黃芪，補氣藥與活血藥配伍，共奏補氣活血、通絡(luò)化瘀之功。臨床研究表明，針藥并用可發(fā)揮協(xié)同機制，增強治療效果[17-18]。研究表明，針刺水溝、百會、風府能降低大鼠海馬區(qū)NPY的表達，促進缺血性損傷模型大鼠軸突再生，修復(fù)受損的神經(jīng)細胞[19]；針刺百會、內(nèi)關(guān)、足三里等能通過激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B (P13K/Akt)信號通路，抑制創(chuàng)傷性顱腦損傷大鼠腦神經(jīng)細胞凋亡[20]；黃芪多糖可通過抑制蛛網(wǎng)膜下腔出血腦損傷大鼠腦組織核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)表達，減輕炎性反應(yīng)，保護腦組織[21]；當歸多糖能拮抗腦缺血再灌注損傷大鼠腦組織氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)[22]；補陽還五湯可通過改善微循環(huán)，預(yù)防神經(jīng)組織缺氧性壞死，提高脊髓運動神經(jīng)與感覺神經(jīng)存活率，促進受損神經(jīng)功能恢復(fù)[23]，體外試驗還證實，補陽還五湯可通過抑制IL-1β、TNF-α表達，保護海馬神經(jīng)元細胞[24]。

本研究結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)證候療效及臨床療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療后中醫(yī)證候活動不利、意識恍惚、舌語謇、感覺異常、頭暈頭痛、面色淡白、手足腫脹、氣短乏力評分及總分均低于對照組(P<0.05)，GCS睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)評分及總分均高于對照組(P<0.05)，CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY、Glu及GABA改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示針刺聯(lián)合補陽還五湯加減治療顱腦損傷療效確切，可明顯改善患者中醫(yī)證候，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，其作用機制可能與拮抗顱腦損傷應(yīng)激反應(yīng)與炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)。