孫田子 林純潔 陳子睿

(廣東省汕頭市中醫(yī)醫(yī)院婦科，廣東 汕頭 515031)

圍絕經(jīng)期綜合征(perimenopausal syndrome，PMS)指婦女絕經(jīng)前后因性激素波動或減少導(dǎo)致以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，并伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群[1]。抑郁是PMS常見表現(xiàn)之一，調(diào)查顯示我國PMS抑郁癥發(fā)病率約為25.9%，嚴(yán)重影響患者身心健康[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用激素替代療法及抗抑郁藥物治療圍絕經(jīng)期抑郁癥，但副作用大，復(fù)發(fā)率高，臨床應(yīng)用存在較多局限性[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心腎不交是圍絕經(jīng)期抑郁癥的主要病機(jī)[4]，治宜交通心腎，使水火相濟(jì)，陰陽相交[5-6]。2019年11月—2020年10月，我們應(yīng)用益腎舒心湯治療圍絕經(jīng)期抑郁癥50例，并與鹽酸氟西汀膠囊治療50例對照，觀察臨床療效及對抑郁癥狀和性激素水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) PMS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南：婦產(chǎn)科學(xué)分冊》[7]；抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》[8]。中醫(yī)辨證為心腎不濟(jì)證[9]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～60歲；漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評分[10]8～24分；改良Kupperman評分[11]>15分；近1個(gè)月未服用雌激素類或抗抑郁類藥物；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他原因所致抑郁癥；藥物及酒依賴者；重度抑郁癥患者，且伴有嚴(yán)重自殺傾向；合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.2 一般資料 全部100例均為我院婦科門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例，年齡41～60歲，平均(51.77±5.46)歲；病程3～23個(gè)月，平均(13.53±6.64)個(gè)月；絕經(jīng)24例，未絕經(jīng)26例。對照組50例，年齡43～60歲，平均(51.35±5.24)歲；病程3～23個(gè)月，平均(13.48±6.31)個(gè)月；絕經(jīng)21例，未絕經(jīng)29例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹽酸氟西汀膠囊[PATHEON FRANCE(法國)(禮來蘇州制藥有限公司分裝)，國藥準(zhǔn)字J20160501]20 mg，每日清晨空腹頓服。

1.3.2 治療組 予益腎舒心湯。藥物組成：熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，龜版10 g，巴戟天10 g，石菖蒲10 g，生龍骨(先煎)15 g，焦梔子9 g，遠(yuǎn)志9 g，蓮子(不去心)9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①治療前后采用HAMD-17評分[10]評價(jià)患者抑郁程度，該量表共17個(gè)條目，≤7分為無抑郁，8～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。②治療前后采用抑郁自評量表(SDS)評分[11]評價(jià)患者抑郁癥狀，該量表共20個(gè)條目，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為有抑郁癥狀。③治療前后采用改良Kupperman評分[12]評價(jià)患者PMS癥狀，該量表共13項(xiàng)，15～24分為輕度，25～34分為中度，≥35分為重度。④治療前后抽取患者清晨空腹肘靜脈血，并常規(guī)分離血清，采用放射免疫法檢測性激素血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)水平，試劑盒購自上海信帆生物科技有限公司。⑤記錄2組治療期間不良反應(yīng)。

1.5 抑郁癥療效標(biāo)準(zhǔn) 以HAMD-17減分率評價(jià)，HAMD-17減分率=(治療后HAMD-17評分-治療前HAMD-17評分)/治療前HAMD-17評分×100%。痊愈：HAMD-17減分率≥75%；顯效：HAMD-17減分率50%～74%，有效：HAMD-17減分率25%～49%；無效：HAMD-17減分率<25%[13]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 PMS療效標(biāo)準(zhǔn) 以改良Kupperman減分率評價(jià)，改良Kupperman減分率=(治療后改良Kupperman評分-治療前改良Kupperman評分)/治療前改良Kupperman評分×100%。完全緩解：改良Kupperman減分率≥80%；顯效：改良Kupperman減分率50%～79%；有效：改良Kupperman減分率20%～49%；無效：改良Kupperman減分率<20%[14]?？傆行?(完全緩解例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組抑郁癥療效比較 見表1。

表1 2組抑郁癥療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組抑郁癥療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組PMS療效比較 見表2。

表2 2組PMS療效比較 例(%)

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組PMS療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后HAMD-17評分、SDS評分及改良Kupperman評分比較 見表3。

表3 2組治療前后HAMD-17評分、SDS評分及改良Kupperman評分比較 分，

由表3可見，2組治療后HAMD-17評分、SDS評分及改良Kupperman評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后E2、FSH、LH水平比較 見表4。

表4 2組治療前后E2、FSH、LH水平比較

由表4可見，2組治療后E2水平較本組治療前升高(P<0.05)，F(xiàn)SH、LH水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組E2水平高于對照組，F(xiàn)SH、LH水平均低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組不良反應(yīng)情況比較 治療組50例，出現(xiàn)輕微便秘、厭食、惡心2例(4%)；對照組50例，出現(xiàn)口干、頭暈、厭食、惡心、嘔吐5例(10%)。均為輕微癥狀，無需處理患者自行緩解。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵巢功能減退、性激素水平降低是引起PMS的主要原因。卵巢功能衰退后，導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸失衡，影響自主神經(jīng)中樞及其支配下的各臟器功能，產(chǎn)生功能和組織形態(tài)學(xué)變化，出現(xiàn)一系列臨床綜合征。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以性激素補(bǔ)充療法或替代療法為主，雖可快速改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但長期用藥也存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，如乳腺增生、血栓栓塞、子宮內(nèi)膜增生等。

圍絕經(jīng)期抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)臟躁、郁證、癲狂、百合病等范疇[15]?！秲?nèi)經(jīng)博議》曰“心者，生之本，神之變也；腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……精以養(yǎng)神，神藏于精”。《傅青主女科》云“腎無心火則水寒，心無腎水則火炙，心必得腎水以滋潤，腎必得心火以溫暖”，即水火既濟(jì)，心腎相交。圍絕經(jīng)期婦女腎精日衰，腎陽虛無以生血，心腎不交，使心神失守，腦神失養(yǎng)，進(jìn)而產(chǎn)生圍絕經(jīng)期情志障礙[16]。由此可見，圍絕經(jīng)期抑郁癥病機(jī)關(guān)鍵在于心腎失濟(jì)，治療應(yīng)以交通心腎、調(diào)和氣血陰陽為主要原則[17]。益腎舒心湯由六味地黃丸和《備急千金要方》中孔圣枕中丹化裁而成，方中熟地黃、山藥、山茱萸、龜版、巴戟天補(bǔ)腎益精；茯苓淡滲脾濕，助山藥健運(yùn)，使真陰得復(fù)其位，能上交心氣,下及于腎，養(yǎng)心安神；牡丹皮清泄虛熱，制山茱萸之溫澀；蓮子上斂心氣，下滋腎水；遠(yuǎn)志上開心氣，下通腎氣，強(qiáng)志安神；石菖蒲舒心氣而暢心神，祛痰開竅；生龍骨鎮(zhèn)驚安神，固精養(yǎng)心；焦梔子清心除煩，配伍龍骨使心火下降，交于腎水，心腎交通，則神志安寧。全方用藥柔和，注重調(diào)和陰陽，交通心腎，使補(bǔ)而不滯，氣機(jī)暢通，與PMS治療原則不謀而合。

抑郁癥是PMS患者最常見的精神障礙，也是導(dǎo)致患者就診的主要原因，且抑郁癥的出現(xiàn)會放大PMS其他癥狀。因此，積極改善患者抑郁癥狀十分必要。本研究結(jié)果顯示，2組抑郁癥總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組抑郁癥療效優(yōu)于對照組；治療組治療后 HAMD-17評分、SDS評分均低于對照組(P<0.05)，提示益腎舒心湯治療圍絕經(jīng)期抑郁癥，可有效改善患者抑郁癥狀，減輕抑郁程度。此外，改良Kupperman評分是針對圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)圍絕經(jīng)癥狀的測評量表，該量表評分有助于評估PMS的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，2組PMS總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組PMS療效優(yōu)于對照組。治療組治療后改良Kupperman評分低于對照組(P<0.05)，表明隨著抑郁癥狀的改善，患者圍絕經(jīng)期癥狀亦得到明顯緩解，益腎舒心湯治療效果更加明顯。

性激素分泌紊亂是導(dǎo)致PMS患者發(fā)生抑郁的重要機(jī)制。吳萍等[18]研究認(rèn)為，相較于圍絕經(jīng)期無抑郁癥者和正常育齡期婦女，圍絕經(jīng)期抑郁癥患者血清E2水平降低(P<0.05)，同時(shí)血清FSH、LH水平增高(P<0.05)，檢測上述性激素水平有助于早期診斷圍絕經(jīng)期抑郁癥，并評估抑郁程度。本研究結(jié)果顯示，2組治療后E2水平較本組治療前升高(P<0.05)，F(xiàn)SH、LH水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組E2水平高于對照組，F(xiàn)SH、LH水平均低于對照組(P<0.05)，提示益腎舒心湯治療圍絕經(jīng)期抑郁癥，可糾正機(jī)體性激素分泌紊亂，這也是其改善患者抑郁癥狀和PMS癥狀的主要機(jī)制之一。此外，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明益腎舒心湯治療圍絕經(jīng)期抑郁癥具有良好的安全性。

綜上所述，益腎舒心湯治療圍絕經(jīng)期抑郁癥，可起到調(diào)和陰陽、交通心腎功效，明顯減輕患者抑郁程度，改善圍絕經(jīng)期癥狀，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)性激素分泌有關(guān)。