候娜娜 潘光輝 魏建萍 劉 洋 孫 欣

(山東省濰坊市人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濰坊 261041)

腦梗死是臨床常見的腦血管疾病，是指局部腦組織血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧壞死，進(jìn)而引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。隨著我國人口老齡化的進(jìn)展及生活方式的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅人們的健康[1]。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腦梗死患者的死亡率逐漸下降，但其發(fā)病率和致殘率并沒有從根本上得到改善，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[2-3]。因此，及時(shí)有效的藥物干預(yù)是治療急性腦梗死的關(guān)鍵，近年來中醫(yī)藥的治療作用日益突出，在促進(jìn)患者康復(fù)、改善預(yù)后方面療效確切[4]。2017年6月—2019年6月，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合桂枝茯苓丸加味治療急性腦梗死46例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療45例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部91例均為山東省濰坊市人民醫(yī)院急診科急性腦梗死住院患者，采用抽簽法隨機(jī)分為2組。治療組46例，男28例，女18例；年齡41～79歲，平均(58.34±4.46)歲；梗死部位：后循環(huán)25例，前循環(huán)21例。對(duì)照組45例，男30例，女15例；年齡41～80歲，平均(58.43±4.52)歲；梗死部位：后循環(huán)23例，前循環(huán)22例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間<24 h，未見大面積梗死，無生命危險(xiǎn)；患者或家屬知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有呼吸衰竭、腦出血者；既往有腦梗死病史者；患有嚴(yán)重心、肝、腎器官疾病或自身免疫性疾病者；近6個(gè)月內(nèi)存在輸血、手術(shù)、感染等；對(duì)本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療，包括吸氧與呼吸支持、生命體征監(jiān)測、控制血壓和血糖等一般措施，應(yīng)用改善腦循環(huán)、抗凝、擴(kuò)容、擴(kuò)血管、保護(hù)腦神經(jīng)、營養(yǎng)支持等藥物治療，并嚴(yán)格根據(jù)適應(yīng)證有選擇地進(jìn)行溶栓降纖治療[5]。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用桂枝茯苓丸加味治療。藥物組成：桂枝10 g，白芍10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，肉桂6 g，大黃8 g，牛膝20 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服或經(jīng)鼻胃管進(jìn)服。

1.3.3 療程 2組均治療2周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后神經(jīng)功能變化情況。分別采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)[7]和臨床神經(jīng)功能缺損程度量表(NFD)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，NIHSS評(píng)分最高42分，NFD評(píng)分最高45分，均是評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重。②比較2組治療前后血清內(nèi)皮素1(ET-1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、神經(jīng)營養(yǎng)因子(NTF)及凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)水平變化情況。ET-1、NSE、NTF采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，相關(guān)試劑盒羅氏公司提供，PT、TT、FIB采用積水醫(yī)療科技(中國)有限公司全自動(dòng)凝血分析儀檢測。③觀察2組治療期間不良反應(yīng)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者NIHSS評(píng)分變化情況評(píng)價(jià)療效。顯效：神經(jīng)功能缺損癥狀明顯改善或消失，NIHSS評(píng)分減少≥90%；有效：神經(jīng)功能缺損癥狀有改善，NIHSS評(píng)分減少≥45%，<90%；無效：神經(jīng)功能缺損癥狀無改善或加重，NIHSS評(píng)分減少<45%[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效高于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后NIHSS評(píng)分、NFD評(píng)分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后NIHSS評(píng)分、NFD評(píng)分變化比較 分，

由表2可見，2組治療后NIHSS評(píng)分、NFD評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后NIHSS評(píng)分、NFD評(píng)分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后ET-1、NSE、NTF及PT、TT、FIB水平變化比較 見表3。

表3 2組治療前后ET-1、NSE、NTF及PT、TT、FIB水平變化比較

由表3可見，2組治療后ET-1、NSE、NTF及PT、TT、FIB水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ET-1、NSE、FIB均降低，NTF及PT、TT均升高。治療組治療后ET-1、NSE、NTF及PT、TT、FIB與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善均優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。

表4 2組2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

由表4可見，2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組不良反應(yīng)發(fā)生情況相當(dāng)。

3 討論

急性腦梗死是一類危害性非常高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要是由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)病，同時(shí)伴有不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀，具有極高的致殘率及致死率[9-10]。急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、肥胖等均是其發(fā)病的危險(xiǎn)因素[11]。有研究顯示，多種細(xì)胞因子參與了急性腦梗死的發(fā)病，其中ET-1是機(jī)體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管活性多肽，其水平升高可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂形成血栓，導(dǎo)致缺血區(qū)域供血更差，從而促進(jìn)急性腦梗死的發(fā)展，加速缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞死亡[12]；NSE是由大腦神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌產(chǎn)生的，當(dāng)腦組織發(fā)生損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞代謝變化，引起神經(jīng)元的完整性被破壞，導(dǎo)致過量NES經(jīng)血腦屏障釋放入血，引起血清中NSE水平升高，是評(píng)估腦損傷的敏感性指標(biāo)[13]；NTF是神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)性細(xì)胞因子，具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生、軸突生長的作用，能夠增強(qiáng)神經(jīng)功能，改善神經(jīng)功能缺損癥狀[14]；PT、TT、FIB都是常用的凝血功能指標(biāo)，對(duì)評(píng)估急性腦梗死患者病情，確定治療方案具有重要的臨床指導(dǎo)意義[15]。急性腦梗死治療的關(guān)鍵就是早期的干預(yù)和治療，并根據(jù)患者自身的危險(xiǎn)因素、病情程度等確定個(gè)體化和整體化治療方案，綜合多種手段以最大程度提高治療效果和改善預(yù)后[16-17]。

急性腦梗死屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，認(rèn)為其發(fā)病多由積損正衰，衛(wèi)外不固，或憂思惱怒，五志化火，或飲食不節(jié)，恣食肥甘厚膩，導(dǎo)致陰虧于下，陽亢于上，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，氣血逆亂，氣滯血瘀，橫竄經(jīng)脈，上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。故治療應(yīng)以調(diào)和氣血、活血化瘀為主。桂枝茯苓丸原方出自《金匱要略》，具有活血、化瘀、消癥的功效，方中桂枝辛甘而溫，通血脈，行瘀滯；牡丹皮活血散瘀，涼血清熱；白芍養(yǎng)血柔肝，調(diào)和氣血；茯苓健脾安神，淡滲利濕；桃仁活血化瘀，祛瘀生新；再加用肉桂溫通經(jīng)脈，赤芍活血涼血，大黃瀉熱散結(jié)，牛膝逐瘀通經(jīng)。諸藥合用，共奏活血化瘀散結(jié)、清熱涼血醒腦的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桂枝茯苓丸可通過降低腦缺血再灌注損傷模型大鼠血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、ET-1、半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)的含量，升高轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)含量，從而保護(hù)腦組織，減輕腦損傷[18-19]。

NIHSS和NDF都是臨床上評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況的常用量表，能夠準(zhǔn)確反映患者的病情，使用簡便，得到臨床廣泛認(rèn)可[20-21]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后NIHSS評(píng)分、NFD評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，ET-1、NSE、FIB水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，NTF、PT、TT水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示桂枝茯苓丸加味輔助治療急性腦梗死療效確切，可明顯保護(hù)患者神經(jīng)功能，改善神經(jīng)缺損癥狀，提高臨床療效，且無明顯不良反應(yīng)，其作用機(jī)制可能與降低ET-1、NSE水平，升高NTF水平，改善凝血功能有關(guān)。