曹志陽(yáng) 楊利學(xué)

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712000)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是由遺傳、環(huán)境、免疫、感染等多種病因引起的多基因遺傳病，主要易感基因?yàn)镠LA-B27。臨床多見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎，后可累及中軸關(guān)節(jié)，致使椎旁韌帶鈣化，脊柱新骨形成[1]。AS早期若未發(fā)現(xiàn)并加以控制則可進(jìn)展至后期脊柱多關(guān)節(jié)僵硬變形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于AS尚無(wú)有效根治手段，臨床可采用藥物治療緩解炎癥，以及手術(shù)治療矯正畸形，但臨床療效差強(qiáng)人意，部分患者對(duì)于治療藥物敏感性低下，不耐受藥物的不良反應(yīng)，高昂的治療費(fèi)用都是有待考量的治療難題[2]。中醫(yī)古籍并無(wú)AS這一病名記載，但在《內(nèi)經(jīng)》中大僂與AS癥狀相似，古代醫(yī)家根據(jù)患者關(guān)節(jié)腫脹變形、活動(dòng)受限等表現(xiàn)稱此病為“龜背”“鼓槌”等，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家總結(jié)病因病機(jī)將AS歸屬于“痹證”范疇，稱之為“尪痹”[3-4]。楊利學(xué)教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)AS的病因病機(jī)自擬強(qiáng)脊炎方聯(lián)合針刺治療AS，旨在改善患者后期生活質(zhì)量，降低患者治療負(fù)擔(dān)。2019年6月—2021年2月，我們?cè)诳诜沁拎つc溶片基礎(chǔ)上采用強(qiáng)脊炎方聯(lián)合針刺治療AS肝腎不足證30例，并與柳氮磺吡啶腸溶片治療30例對(duì)照，觀察療效及對(duì)中醫(yī)證候評(píng)分、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱骨科門診(28例)及住院(32例)早期AS肝腎不足證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男24例，女6例；年齡20～50歲，平均(33.4±6.73)歲；病程4個(gè)月～16年，平均(6.31±3.09)年；對(duì)照組30例，男25例，女5例；年齡20～48歲，平均(34.02±7.37)歲；病程4個(gè)月～21年，平均(7.12±3.98)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》[5]：①伴有腰痛、晨僵癥狀3個(gè)月以上，活動(dòng)后癥狀可改善；②椎體功能活動(dòng)范圍受限，低于正常水平；③胸廓活動(dòng)度范圍受限，低于正常水平。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：可見(jiàn)雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。若病患符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及上述中一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)即可確診為AS。

1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》[6]。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]辨證為肝腎不足證，主癥：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活動(dòng)受限，晨僵，局部痠痛，眩暈耳鳴，腰膝痠軟，足跟痛；次癥：肌肉瘦削，盜汗，手足心熱。舌脈：舌紅，苔少或剝脫，脈沉或細(xì)數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)AS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)肝腎不足證辨證標(biāo)準(zhǔn)；30 d內(nèi)未服用其他藥物治療者；排除有惡性腫瘤、心腦血管疾病、肝腎功能不全等對(duì)生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響的患者；患者對(duì)本研究知情同意，均簽署知情同意書；本研究獲得陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除患有對(duì)本研究有嚴(yán)重影響的其他疾病(精神病、原發(fā)性高血壓、冠心病、其他風(fēng)濕類疾病等)患者，排除不能進(jìn)行主觀問(wèn)卷調(diào)查的患者；排除對(duì)藥物不耐受，依從性差不能遵醫(yī)囑進(jìn)行治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予柳氮磺吡啶腸溶片(上海福達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020840)進(jìn)行抗炎鎮(zhèn)痛治療，第1個(gè)療程0.25 g，每日3次口服，第2個(gè)療程0.5 g，每日3次口服，第3個(gè)療程0.75 g，每日3次口服，最大量為1.0 g，每日3次口服。臨床密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能，根據(jù)患者服藥反應(yīng)及耐藥性隨時(shí)調(diào)整劑量[8]。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予強(qiáng)脊炎方聯(lián)合針刺治療。強(qiáng)脊炎方藥物組成：熟地黃30 g，黃芪30 g，生麻黃6 g，白術(shù)12 g，肉桂9 g，鹿角膠9 g，當(dāng)歸12 g，白芍9 g，木瓜12 g，地龍6 g，芥子6 g，甘草9 g。隨癥加減：發(fā)熱加生石膏12 g、知母8 g；關(guān)節(jié)腫脹加茯苓、牛膝各12 g；疼痛無(wú)改善或加劇加延胡索9 g、土鱉蟲(chóng)6 g；頸肩部出現(xiàn)明顯疼痛不適、麻木加姜黃、葛根各12 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。針刺：主穴取夾脊穴、血海、肝俞、膈俞、足三里，配穴取委中、懸鐘、陽(yáng)陵泉、承山、三陰交、環(huán)跳、阿是穴，雙側(cè)穴位均取雙側(cè)。選用0.3 mm×50 mm針灸針(北京佳康時(shí)代醫(yī)療器械有限公司)，直刺進(jìn)針，行針手法先淺后深，重插輕提，以補(bǔ)法為主，患者有強(qiáng)烈針感為宜，每次留針30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均10 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]對(duì)患者中軸關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、外周關(guān)節(jié)有無(wú)疼痛、僵硬無(wú)力等證候進(jìn)行評(píng)分。①腰骶關(guān)節(jié)疼痛：無(wú)疼痛記0分；隱痛但可忍受記1分；疼痛明顯伴僵硬記2分；劇烈持續(xù)疼痛記3分。②關(guān)節(jié)腫脹：無(wú)腫脹記0分；腫脹與附近骨性標(biāo)志物持平記1分；腫脹超出附近骨性標(biāo)志物記2分；腫脹明顯伴活動(dòng)嚴(yán)重受限記3分。③腰膝痠軟：無(wú)表現(xiàn)記0分；輕微痠軟乏力記1分；持續(xù)腰膝痠軟記2分；腰膝痠軟難以著地記3分。④晨僵：無(wú)表現(xiàn)記0分；僵硬時(shí)間<30 min記1分；30 min～1 h記2分；>1 h記3分。⑤睡眠狀況：睡眠良好記0分；關(guān)節(jié)隱痛，夜間多夢(mèng)記1分；疼痛明顯，入睡困難記2分；疼痛劇烈，徹夜難眠記3分。2組治療前后各評(píng)價(jià)1次。

1.4.2 功能評(píng)分 BASFI評(píng)分[9]是國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)定小組公認(rèn)的的測(cè)量AS患者在過(guò)去7 d內(nèi)的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)情況。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，能輕易完成活動(dòng)記0分，不可能完成記10分。最后得分為各項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和/10。2組治療前后各評(píng)價(jià)1次。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 2組治療前后均空腹采集肘靜脈血，采用ESR-30型全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血沉儀(上海迅達(dá)醫(yī)療儀器有限公司)檢測(cè)ESR，采用免疫比濁法檢測(cè)血清CRP(試劑盒購(gòu)自西安齊岳生物科技有限公司)。

1.4.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 應(yīng)用中文版SF-36[10]，從8個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含精力(VT)、情感職能(RE)、生理功能(PF)、精神健康(MH)、社會(huì)功能(SF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)公式轉(zhuǎn)換得分(0～100分)，得分越高代表該維度情況改善越好。公式：各維度得分=(實(shí)際評(píng)分-最低可能評(píng)分)/一般可能評(píng)分×100。2組治療前后各評(píng)價(jià)1次。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]。臨床緩解：中醫(yī)證候評(píng)分較治療前減少≥70%，臨床癥狀基本緩解；顯效：中醫(yī)證候評(píng)分減少≥50%，<70%，臨床癥狀明顯改善；有效：中醫(yī)證候評(píng)分減少≥20%，<50%，臨床癥狀有所改善；無(wú)效：中醫(yī)證候評(píng)分減少<20%，臨床癥狀無(wú)改善甚至加重。中醫(yī)證候評(píng)分改善率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%?？傆行?(臨床緩解例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，治療后2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后ESR、CRP比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后ESR、CRP比較

由表3可見(jiàn)，治療后2組ESR、CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 分，

由表4可見(jiàn)，治療后2組SF-36各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后BASFI評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后BASFI評(píng)分比較 分，

由表5可見(jiàn)，治療后2組BASFI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

AS是一種進(jìn)展性慢性炎癥，致殘率高達(dá)20%[11]。因AS發(fā)病隱匿，臨床診斷困難，往往確診時(shí)已進(jìn)展至疾病中后期。目前，AS尚無(wú)良好根治手段，臨床多采用口服柳氮磺胺吡啶腸溶片緩解炎癥，對(duì)于改善關(guān)節(jié)發(fā)僵、疼痛等癥狀具有一定療效，但長(zhǎng)期應(yīng)用容易引發(fā)消化道反應(yīng)、皮疹、神經(jīng)功能紊亂等并發(fā)癥。而應(yīng)用強(qiáng)脊炎方聯(lián)合針刺治療早期AS患者，旨在緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，中醫(yī)治療價(jià)格相對(duì)低廉，且副作用小，極大程度減輕了患者的醫(yī)療及心理負(fù)擔(dān)。

尪痹這一概念由焦樹(shù)德教授首次提出[12]，泛指患者關(guān)節(jié)形態(tài)改變，骨質(zhì)破損導(dǎo)致肢體功能異常的一類骨科病。“尪”意為形體畸形，腳跛或腰背僵化，AS也屬于尪痹[13]?！端貑?wèn)·痹論》有言“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，這一理論為“尪痹”的提出奠定了理論基礎(chǔ)，也是公認(rèn)的尪痹的總病因病機(jī)。風(fēng)、寒、濕三氣并非雜至人體即為痹，更要與人體筋骨皮肉、五臟六腑之形氣相合形成寒痹、濕痹、風(fēng)痹等，或與不同地區(qū)的季候、時(shí)令節(jié)氣相合形成不同證型的痹證，如“春之筋痹，夏之脈痹，至陰之肌痹，秋之皮痹，冬之骨痹”[14]。尪痹證型復(fù)雜，病程漫長(zhǎng)，臨床治療時(shí)應(yīng)注意區(qū)分患者體質(zhì)“陽(yáng)勝則熱，陰盛則寒”，區(qū)分疾病寒熱虛實(shí)，辨證論治。風(fēng)、寒、濕三邪常直中入里，首先侵犯人體骨骼等深層部位，隨病程遷延，三邪逐步侵及筋脈皮肉，導(dǎo)致筋脈拘急攣縮。邪氣稽留于體內(nèi)，不斷耗損人體正氣，罹患日久則三邪化生痰瘀，阻滯氣血運(yùn)行，導(dǎo)致骨損筋傷。AS的發(fā)病基礎(chǔ)在于肝腎虧虛。AS患者臨床可見(jiàn)肝腎兩虧、氣血不足癥狀，乏困無(wú)力、嗜睡勞累、形體羸弱、腰痠腿軟、脈細(xì)弱無(wú)力[15]。腎為先天之本，腎主骨，肝主筋，肝腎同源，腎陽(yáng)虛衰則精氣不足，骨髓不盈，氣血化生無(wú)源，正衰邪實(shí)，使肌肉筋骨失于濡養(yǎng)。長(zhǎng)此以往正氣愈衰，邪氣愈盛，患者癥狀不斷加重。筋骨皮肉、經(jīng)絡(luò)臟腑受到長(zhǎng)久損害形成尪痹。陽(yáng)氣虛衰，機(jī)體衛(wèi)外功能減弱，更易受外邪入侵，《素問(wèn)·痹論》“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也”，即骨痹患者若復(fù)感外邪，邪氣則留戀于腎，筋痹患者復(fù)感外邪，邪氣則留戀于肝等，皆表明痹證患者更易感受外邪加重病情，機(jī)體運(yùn)化失司，氣血壅滯，經(jīng)脈凝澀，甚則久瘀化熱，使病情復(fù)雜化。楊利學(xué)教授基于“肝腎同源”理論，綜合考量AS病因病機(jī)，自擬強(qiáng)脊炎方，重于補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)腰壯骨。方中熟地黃補(bǔ)益腎髓，養(yǎng)血滋陰；黃芪益氣養(yǎng)血，消腫利濕；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)元，柔肝止痛；肉桂、鹿角膠補(bǔ)腎益精，引血?dú)w元；地龍清熱熄風(fēng)；木瓜、芥子通絡(luò)止痛，理氣化痰；麻黃祛寒導(dǎo)滯；白術(shù)健脾益氣，補(bǔ)后天之氣以益先天之精；甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥。本方重于補(bǔ)腎養(yǎng)肝的同時(shí)亦兼顧健脾理氣，重視精血同源，以后天滋養(yǎng)先天，使其寓補(bǔ)于行，補(bǔ)而不滯，滋而不膩。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎養(yǎng)肝、通痹止痛之功。輔以針刺治療亦注重于補(bǔ)益肝腎，疏經(jīng)通絡(luò)，夾脊穴、阿是穴主治腰背及關(guān)節(jié)疼痛；血海、肝俞、膈俞補(bǔ)血活血，除痹通絡(luò)；足三里、委中、承山強(qiáng)腰壯骨；懸鐘補(bǔ)益腎精；陽(yáng)陵泉、環(huán)跳、三陰交除痹消腫，主治下肢關(guān)節(jié)腫痛。以強(qiáng)烈的針感刺激諸穴，可達(dá)到補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)腰壯骨，活血通絡(luò)，除痹止痛的作用，也能促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。表明強(qiáng)脊炎方聯(lián)合針刺治療早期AS肝腎不足證療效確切，能有效改善患者臨床證候。

CRP是常用的臨床急性時(shí)相蛋白，可以很好地評(píng)價(jià)AS的疾病活動(dòng)情況，CRP越高代表機(jī)體損傷的程度越重；ESR對(duì)AS的的診斷特異性較低，但可間接反映機(jī)體組織損傷和炎癥程度[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組ESR、CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。表明機(jī)體炎性反應(yīng)得到有效控制。

BASFI評(píng)分是反映AS患者生活質(zhì)量、生理健康水平的重要指標(biāo)。本研究治療后2組BASFI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。表明強(qiáng)脊炎方聯(lián)合針刺治療早期AS肝腎不足證使患者軀體功能得到有效改善。SF-36是美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷，被廣泛應(yīng)用于普通人群的生活質(zhì)量測(cè)定、臨床試驗(yàn)效果及衛(wèi)生政策評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，治療后2組SF-36各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組均高于對(duì)照組(P<0.05)。表明強(qiáng)脊炎方聯(lián)合針刺治療早期AS肝腎不足證使患者生活質(zhì)量得到有效提升。

綜上所述，本研究基于“肝腎同源”理論，采用強(qiáng)脊炎方聯(lián)合針刺治療早期AS，本方法嚴(yán)謹(jǐn)考量AS病因病機(jī)，不僅僅注重于補(bǔ)益肝腎，也注重補(bǔ)氣，補(bǔ)血，通絡(luò)，利水等治法相互為用，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，治風(fēng)當(dāng)以和血為要，健脾以利濕，寒濕祛、瘀血除則通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)，疼痛自消。應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合肝腎同補(bǔ)法治療早期AS，能有效緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。