周帥，江錦芳，張玲，蔣婷，黃思明

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院 廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部，廣西 南寧 530021)

癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)是鼻咽癌患者最常見(jiàn)的不良癥狀之一。據(jù)報(bào)道[1]，鼻咽癌患者放化療期間疲乏發(fā)生率高達(dá)100%，且多伴隨著焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。長(zhǎng)期存在的疲乏癥狀和負(fù)性情緒會(huì)嚴(yán)重影響患者的治療進(jìn)程、疾病康復(fù)以及生活質(zhì)量，甚至預(yù)后。研究[2]表明，光療法可以防止癌癥患者化療期間疲乏癥狀惡化。美國(guó)《癌因性疲乏臨床實(shí)踐指南》[3]也推薦將光療法(2A級(jí)證據(jù))用于管理癌癥患者疲乏癥狀。基于此，本研究探討光療法對(duì)鼻咽癌同步放化療患者癌因性疲乏和負(fù)性情緒的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年12月至2020年11月，便利抽樣法選取南寧市某三級(jí)甲等醫(yī)院行同步放化療的鼻咽癌住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理確診為鼻咽癌的首診患者；(2)治療方案為三維適形調(diào)強(qiáng)放療同期化療，放療劑量約為2.2 Gy/次，總劑量約為70.4 Gy左右，放療時(shí)間為6～7周；同期輔以順鉑類藥物化療，共3個(gè)周期；(3)年齡18～65歲；(4)意識(shí)清楚，溝通無(wú)障礙；(5)知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤或重大器質(zhì)性病變者；(2)既往有精神病史患者；(3)眼部存在病變者如青光眼、白內(nèi)障等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療中斷者；(2)中途退出、死亡或病情加重?zé)o法配合者；(3)由于其他原因失訪者。樣本量估算公式為：考慮到15%的脫落率，最終觀察組和干預(yù)組的樣本量分別為39例。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審查(KY2020159)后同意開(kāi)展該項(xiàng)研究。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予放化療期間的常規(guī)護(hù)理，主要為心理指導(dǎo)、放化療護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)、鼻咽腔沖洗指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建光療法干預(yù)小組 由1名病區(qū)主任醫(yī)師、1名主任護(hù)師、3名研究生、2名臨床護(hù)士組成干預(yù)小組，主任醫(yī)師和主任護(hù)師指導(dǎo)課題設(shè)計(jì)和方案實(shí)施情況，研究生和臨床護(hù)士共同實(shí)施干預(yù)方案。小組成員在干預(yù)前共同學(xué)習(xí)光療有關(guān)知識(shí)及操作流程。

1.2.2.2 制定及實(shí)施光療法干預(yù)方案 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施光療法。光療方案的形成主要參考美國(guó)2018 版《癌因性疲乏：臨床實(shí)踐指南》[3]和腫瘤護(hù)士協(xié)會(huì)《癌因性疲乏臨床管理指南》[4]推薦的光療法干預(yù)方案，并結(jié)合美國(guó)該領(lǐng)域?qū)＜褹ncoli-Israel本人的意見(jiàn)，同時(shí)借鑒國(guó)外相關(guān)研究方案[5-7]。具體方法：指導(dǎo)患者在早晨醒來(lái)后(早上9：00-11：30最佳光療時(shí)間點(diǎn)，光線吸收率高，晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)作用明顯[8-9])佩戴澳大利亞弗林德斯大學(xué)生產(chǎn)的Re-TimerTM光療眼鏡進(jìn)行干預(yù)，1 h/次，連續(xù)干預(yù)6周。

1.2.3 質(zhì)量控制 研究者均需參加培訓(xùn)并考核合格；嚴(yán)格按照入組標(biāo)準(zhǔn)篩選受試者；嚴(yán)格按照測(cè)量工具說(shuō)明測(cè)量各項(xiàng)指標(biāo)；所有數(shù)據(jù)均經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤后錄入Excel中；干預(yù)期間，研究者定時(shí)巡視病房，監(jiān)督患者光療鏡使用情況，及時(shí)解決干預(yù)中的問(wèn)題。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 一般資料表 自行設(shè)計(jì)一般資料表，主要包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等人口學(xué)資料及病理類型、臨床分期、化療方案等臨床相關(guān)資料。

1.3.2 癌癥疲乏量表(cancer fatigue scale,CFS) 本研究采用張鳳玲等[10]修訂中文版CFS量表，該量表包含3個(gè)維度即軀體疲乏維度、情感疲乏維度及認(rèn)知疲乏維度，共15個(gè)條目。各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分，“一點(diǎn)也不”計(jì)為1分，“非常”計(jì)為5分?？偡譃?～60分，得分越高，表明患者疲乏癥狀越重?？偭勘砼c各維度Cronbach’α系數(shù)為0.63～0.86。

1.3.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS) 該量表由Zigmon[11]編制，用于測(cè)量住院患者焦慮、抑郁狀況。量表包括2個(gè)亞量表，14個(gè)條目，均采用Likert 4級(jí)評(píng)分，得分高表明焦慮或抑郁癥狀嚴(yán)重。中文版HADS總量表[12]和焦慮、抑郁亞量表的Cronbach’α系數(shù)分別為0.879、0.806、0.806。

1.3.4 癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表 該量表由歐洲癌癥研究治療組織開(kāi)發(fā)，用于測(cè)量腫瘤患者的生命質(zhì)量狀況。量表有30個(gè)條目，分為15個(gè)領(lǐng)域：5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能)、3個(gè)癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛與惡心嘔吐)、1個(gè)總體健康領(lǐng)域、6個(gè)單一條目。量表中條目29、30為7個(gè)選項(xiàng)，計(jì)分為1～7分；其余條目均為4個(gè)選項(xiàng)，“沒(méi)有”計(jì)為1分，“非?！庇?jì)為4分。采用極差法將原始得分線性轉(zhuǎn)換成0～100分的標(biāo)準(zhǔn)分，中文版量表各維度Cronbach’α系數(shù)為0.66～0.82[13]。

1.4 資料收集方法 研究者于放療前一天、放療2、4、6周時(shí)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷方式收集資料，調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)，如有疑問(wèn)及時(shí)解答。問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放現(xiàn)場(chǎng)回收，發(fā)現(xiàn)漏填項(xiàng)及時(shí)補(bǔ)全。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 觀察組3例放化療反應(yīng)重，1例改行單純放療，1例死亡，最終納入34例；對(duì)照組中2例自動(dòng)退出，最終有效例數(shù)37例。兩組患者年齡、性別、臨床分期、治療方案等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組鼻咽癌患者一般資料的比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后癌因性疲乏得分的比較 兩組患者CFS總分隨時(shí)間變化而增加，且組間CRF得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后癌因性疲乏得分的比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后焦慮抑郁得分比較 結(jié)果顯示，兩組患者抑郁得分隨時(shí)間變化而升高，且兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后焦慮抑郁得分比較(分，

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分的比較 兩組患者的角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、惡心與嘔吐、疼痛、氣促、食欲減退、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者的軀體功能、情緒功能、總體生活質(zhì)量、疲乏和失眠得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較(分，

續(xù)表4

3 討論

3.1 光療法可以緩解鼻咽癌同步放化療患者的疲乏癥狀 本研究采用光療法對(duì)鼻咽癌同步放化療患者干預(yù)6周后，結(jié)果表明，觀察組疲乏得分低于對(duì)照組，表明光療法可以有效緩解鼻咽癌患者放化療期間疲乏癥狀。這與Johnson等[14]研究結(jié)果相一致。值得注意的是，本研究雖證實(shí)光療法在緩解患者疲乏癥狀上的有效性，但干預(yù)期間疲乏得分整體上仍處于上升趨勢(shì)，而Johnson等[14]的研究表明干預(yù)后疲乏評(píng)分整體上呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。分析其原因：(1)Johnson等[14]的研究對(duì)象均為完成癌癥治療3個(gè)月后的非轉(zhuǎn)移性癌癥患者，而本研究中研究對(duì)象均為接受同步放化療的患者，研究對(duì)象是否接受抗癌治療可能是導(dǎo)致這一差異的原因之一；(2)兩者研究采用的評(píng)估工具不同可能也會(huì)導(dǎo)致這一差異。目前，癌因性疲乏的發(fā)生機(jī)制尚不明確，但諸多研究[15-16]均指出癌癥患者疲乏癥狀與其身體晝夜節(jié)律紊亂有關(guān)。人體大多數(shù)生理、心理和行為過(guò)程的最佳運(yùn)作均需要同步化的身體晝夜節(jié)律，而晝夜節(jié)律不同步不僅會(huì)造成人體生理心理行為的改變(如出現(xiàn)疲乏、失眠、抑郁等)，還會(huì)增加人體癌癥風(fēng)險(xiǎn)或者促進(jìn)癌癥進(jìn)一步惡化[17]。光作為調(diào)節(jié)人體生物鐘最強(qiáng)的因素之一，可以糾正大腦中樞晝夜節(jié)律，改善人體的生理行為功能表現(xiàn)，緩解疲乏癥狀[18]。Redd等[19]也發(fā)現(xiàn)光照療法可以強(qiáng)化癌癥患者晝夜節(jié)律，改善疲乏癥狀。本研究結(jié)果顯示，光療法可以緩解鼻咽癌放化療患者軀體疲乏。正常的晝夜節(jié)律對(duì)人體的機(jī)體代謝、能量平衡發(fā)揮著重要作用。當(dāng)患者內(nèi)在晝夜節(jié)律遭到干擾時(shí)，體內(nèi)瘦素和皮質(zhì)醇分泌增多，高水平的瘦素和皮質(zhì)醇會(huì)促進(jìn)患者自身肌肉組織分解，能量消耗增加，導(dǎo)致或加重軀體疲乏[20-21]。早晨接受光療有利于幫助患者恢復(fù)晝夜節(jié)律同步化，調(diào)節(jié)自身體內(nèi)瘦體素和皮質(zhì)醇水平，改善機(jī)體的肌肉分解和能量消耗狀態(tài)，進(jìn)而減輕軀體疲乏。光療法對(duì)鼻咽癌放化療患者的情感疲乏和認(rèn)知疲乏具有一定的臨床作用，但差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Gabel等[22]也發(fā)現(xiàn)光療對(duì)人體情緒和認(rèn)知具有積極作用。人體眼底視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞的光受體接受光信號(hào)后，通過(guò)視網(wǎng)膜下丘腦束將光信號(hào)傳送至人體下丘腦前視交叉上核(suprachiasmatic nuclei,SCN),SCN通過(guò)對(duì)人體生物節(jié)律的調(diào)控對(duì)人體情緒產(chǎn)生積極正向調(diào)節(jié)作用[23]；人體眼底視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞的光受體也會(huì)將光信號(hào)傳送至控制人體注意力的大腦上丘區(qū)域(superior colliculus,SC)，當(dāng)SC接收到光信號(hào)時(shí)會(huì)促進(jìn)人體注意力凝聚，改善患者認(rèn)知功能。但目前該結(jié)論仍需高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 光療法可以緩解鼻咽癌同步放化療患者的抑郁癥狀 本研究結(jié)果顯示，光療法對(duì)鼻咽癌患者焦慮情緒的效果不顯著(P>0.05)，但可以緩解鼻咽癌放化療患者抑郁情緒(P<0.05)。這與Desautels等[24]研究結(jié)果相符。Wu等[25]也證實(shí)了光療法在改善癌癥患者抑郁癥狀上的臨床作用。抑郁的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜多樣，其中5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)受體被認(rèn)為與抑郁發(fā)生發(fā)展高度相關(guān)[26]。光療法可以顯著增加人體大腦中5-HT含量，并通過(guò)褪黑素受體1(melatonin receptor 1，MT1)改善抑郁行為[27]。Willeit等[28]也發(fā)現(xiàn)光照療法可以顯著提高5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體的效能，增加人體大腦神經(jīng)遞質(zhì)突觸間5-HT含量。此外，其他相關(guān)研究[29]指出，抑郁還與下丘腦-垂體-腎上腺軸(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)紊亂密切相關(guān)。HPA功能紊亂主要體現(xiàn)在皮質(zhì)醇分泌增多和晝夜分泌節(jié)律改變，而光療可以通過(guò)同步晝夜節(jié)律來(lái)調(diào)節(jié)人體內(nèi)皮質(zhì)醇的分泌，進(jìn)而起到抗抑郁的作用。

3.3 光療法可以改善鼻咽癌同步放化療患者的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，光療法可以改善鼻咽癌患者放化療期間軀體功能、情緒功能，提高其總體生活質(zhì)量，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。再者，本研究結(jié)果表明，光療法對(duì)鼻咽癌患者生活質(zhì)量中的疲乏領(lǐng)域也具有緩解作用(P<0.05)，這也證實(shí)了光療法對(duì)緩解鼻咽癌患者疲乏癥狀的有效性。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)觀察組失眠得分在干預(yù)4周，6周時(shí)低于對(duì)照組，且組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明光療法對(duì)患者失眠癥狀也具有積極作用。癌癥患者由于癌癥及其治療往往容易出現(xiàn)晝夜節(jié)律紊亂等生理變化，致使其出現(xiàn)休息-活動(dòng)節(jié)律改變、睡眠-覺(jué)醒模式障礙和夜間睡眠效率低下，導(dǎo)致失眠的發(fā)生[30]。莫炎霖等[31]發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者在放化療期間失眠癥狀發(fā)生率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。目前，光療已被普遍用于治療睡眠問(wèn)題。光可以通過(guò)眼睛視網(wǎng)膜下丘腦束影響人體控制晝夜節(jié)律的區(qū)域，調(diào)節(jié)其自身睡眠-覺(jué)醒模式，進(jìn)而緩解失眠癥狀。總之，光療法可以改善鼻咽癌患者相關(guān)癥狀，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

光療法可以有效改善鼻咽癌患者放化療期間癌因性疲乏、抑郁和生活質(zhì)量。但本研究?jī)H納入了一家三級(jí)甲等醫(yī)院的鼻咽癌患者，樣本代表性受到了限制；其次，本研究只探究了鼻咽癌患者住院期間光療法對(duì)疲乏等癥狀的效果，缺乏患者院外隨訪跟蹤；最后，本研究中納入的樣本量較少，研究結(jié)果尚需多中心、大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。