馬璇璇，吳紅斌，葉曉陽

（1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院∕醫(yī)學(xué)教育研究所，北京 100191；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究所∕全國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心，北京 100191；3.布朗大學(xué)安納伯格學(xué)校改革研究所, 美國 普羅維登斯 02906）

一、問題的提出

職業(yè)認(rèn)同（Professional Identity）是指個體內(nèi)心認(rèn)為自身從事的職業(yè)有價值、有意義并能從中找到樂趣，從內(nèi)心接受該職業(yè)并對其進(jìn)行積極的感知和正面的評價，它會影響職業(yè)者的歸屬感、忠誠度、事業(yè)心、積極性和成就感[1]。職業(yè)認(rèn)同既指一種過程，也指一種狀態(tài)[2]。即，職業(yè)認(rèn)同既是個體從自己的經(jīng)歷中逐漸發(fā)展、確認(rèn)自己的職業(yè)角色的過程，也是個體當(dāng)下對自己所從事職業(yè)的認(rèn)同程度[3]。醫(yī)學(xué)生①是未來醫(yī)療隊(duì)伍的后備軍，其職業(yè)認(rèn)同在一定程度上關(guān)系著未來醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平與患者滿意度。

職業(yè)認(rèn)同的獲得是主觀的，不僅受人口特征和性格因素的影響，還受到各種社會因素的影響。新冠疫情是重大的公共衛(wèi)生安全突發(fā)事件，對全人群、全地域、全時段、全行業(yè)的沖擊非常強(qiáng)烈，這種影響具有卷入度高、持續(xù)時間長、覆蓋面廣、不確定性大的特點(diǎn)[4]。嚴(yán)重公共衛(wèi)生事件或救援事件（如非典、汶川特大地震、埃博拉病毒等）發(fā)生之后會對公眾的生理、心理和認(rèn)知帶來不同程度的改變。在抗擊新冠疫情的過程中，廣大的醫(yī)療工作者們成為這次戰(zhàn)“疫”中拯救生命、減少死亡的先鋒者和主力軍。作為未來醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的后備軍，醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同可能會在疫情期間發(fā)生變化。為提高醫(yī)學(xué)生的教育質(zhì)量，探討疫情對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響十分必要。鑒于此，本研究以全國醫(yī)學(xué)生為研究對象，調(diào)查其在疫情下的職業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀，并綜合采用多種計(jì)量模型探討疫情對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響，以期為疫情后提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提供依據(jù)，并豐富國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的研究文獻(xiàn)。

二、文獻(xiàn)綜述

（一）醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同

2010年，在弗萊克斯納報(bào)告發(fā)表100周年之際，卡耐基教學(xué)促進(jìn)基金會發(fā)表了名為《醫(yī)師培養(yǎng)——呼吁醫(yī)學(xué)院校和住院醫(yī)師教育改革》的報(bào)告，提出未來醫(yī)學(xué)教育四大新目標(biāo)，其中之一即為“注重醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同”[5]。 職業(yè)認(rèn)同教育在醫(yī)學(xué)生的教育中起著橋梁和紐帶的作用，能夠幫助醫(yī)學(xué)生在入職以前對醫(yī)生這一職業(yè)有健康積極的認(rèn)識，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生更加合理、理性地看待醫(yī)生這一職業(yè)角色[6]。在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)期間，醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的形成主要受非正式課程和隱性課程的影響而很少受正式課程的影響[7]。溫格（Wenger）[8]指出，與更年長專業(yè)人士的交流互動為醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的形成提供了機(jī)會。這些互動包括床邊教學(xué)、溝通技巧教學(xué)、PBL（Problem-Based Learning，基于問題的學(xué)習(xí)）小組、查房以及非正式場合的交流。學(xué)生在參與這些交流互動的過程中不斷學(xué)習(xí)自己認(rèn)可的行為方式[9]。職業(yè)認(rèn)同是醫(yī)學(xué)生承擔(dān)專業(yè)角色責(zé)任的前提，還有助于增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生成為專業(yè)人士的信心。幫助醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中鞏固“醫(yī)生”身份的認(rèn)識，從而形成穩(wěn)定的職業(yè)認(rèn)同，這是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵所在。

（二）疫情對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響

自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，各個領(lǐng)域內(nèi)有關(guān)疫情的研究層出不窮。這些研究大多分布于公共衛(wèi)生、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，為預(yù)測疫情走向、查找病毒進(jìn)化樹和診斷治療做出了不同程度的貢獻(xiàn)。除關(guān)注醫(yī)學(xué)相關(guān)的自然科學(xué)問題之外，學(xué)者們還從經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)、教育學(xué)和心理學(xué)角度研究了疫情對社會經(jīng)濟(jì)、人群行為選擇、教育教學(xué)以及心理健康的影響。醫(yī)學(xué)生是一個特殊的群體，雖然還“羽翼未豐”，無法參與正式的臨床工作，但疫情一線醫(yī)務(wù)人員的高強(qiáng)度工作和無私奉獻(xiàn)精神讓醫(yī)學(xué)生們更有角色代入感，相比于其他專業(yè)的同齡青年，醫(yī)學(xué)生們對疫情可能有更強(qiáng)烈的反應(yīng)。一些研究特別關(guān)注了醫(yī)學(xué)生在疫情期間的心理狀況、認(rèn)知、態(tài)度和行為。例如，有研究表明，在疫情期間超過半數(shù)的醫(yī)學(xué)生因?yàn)樾鹿诜窝滓咔槌霈F(xiàn)焦慮或抑郁情緒，原因可能是新冠肺炎傳染性強(qiáng)、蔓延速度快，學(xué)生擔(dān)心自己和家人被感染而出現(xiàn)恐慌[10]。此外，該研究顯示超過三分之二的醫(yī)學(xué)生愿意加入疫情防控志愿者隊(duì)伍，愿意不計(jì)報(bào)酬地為公眾做一些力所能及的事，以實(shí)現(xiàn)自我價值[10]。另有研究表明，新冠疫情期間，長期居家者的目標(biāo)專注度及積極認(rèn)知維度表現(xiàn)更好，且醫(yī)學(xué)生心理韌性狀態(tài)會發(fā)生改變[11]。這意味著，在疫情期間醫(yī)學(xué)生可能發(fā)生了心理狀況和認(rèn)知水平的轉(zhuǎn)變，這些轉(zhuǎn)變是否會影響醫(yī)學(xué)生未來從醫(yī)的決心值得進(jìn)一步探究。

在本次疫情期間，已有少量研究探討了新冠疫情對醫(yī)學(xué)生或醫(yī)護(hù)人員職業(yè)認(rèn)同的影響。周培森等的研究表明，多數(shù)訂單定向全科醫(yī)學(xué)生能在疫情期間積極學(xué)習(xí)COVID-19 知識，參與防疫抗疫，職業(yè)認(rèn)同較強(qiáng)[12]。另一項(xiàng)研究認(rèn)為，在面對COVID-19 疫情的壓力下，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同仍處于中等偏上水平，參與抗疫志愿服務(wù)是職業(yè)認(rèn)同的影響因素，志愿者的防疫共同參與模式，激發(fā)了其作為護(hù)士的主人翁意識，提高了職業(yè)認(rèn)同[13]。

盡管已經(jīng)有少量的研究探討了疫情對醫(yī)學(xué)生的影響，但現(xiàn)有研究的研究對象較為局限，并且調(diào)查范圍也僅限于某幾所醫(yī)學(xué)院?；蚰臣裔t(yī)院，樣本代表性不足，且研究方法局限于描述性統(tǒng)計(jì)，無法就疫情對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響開展科學(xué)評估與深入分析。

三、數(shù)據(jù)和方法

（一）數(shù)據(jù)說明

本文采用的數(shù)據(jù)來自新冠肺炎疫情期間由全國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心開展的中國臨床醫(yī)學(xué)本科生調(diào)查。該調(diào)查通過問卷星在線答題的形式收集數(shù)據(jù)。自2020 年2 月21 日至3 月14 日0 點(diǎn) 共回 收118030 份 問卷。根據(jù)填答所用時間、院校名稱和院校填答數(shù)等條件對問卷進(jìn)行質(zhì)量篩選后，共獲得有效問卷99559 份，問卷有效率為84.35%，有效樣本占臨床醫(yī)學(xué)本科生總在校生數(shù)的24.36%。 樣本共涉及90 所院校，其中來自臨床八年制院校的 樣 本 數(shù) 為4888 份（ 占 比4.91%）、“5+3”一體化培養(yǎng)院校的樣本數(shù)占28.19%、五年制院校的樣本數(shù)占66.90%②；東中西部地區(qū)院校樣本數(shù)占比分別為38.30%、41.52%和20.17%；綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院和獨(dú)立設(shè)置醫(yī)科院校樣本數(shù)占比分別為40.76%和59.24%。從院校層次、院校所在地區(qū)和院校類型樣本數(shù)分布來看，有效樣本具有較好的全國代表性。

除此之外，本文還獲取了“丁香園新型冠狀病毒疫情實(shí)時動態(tài)”國內(nèi)疫情數(shù)據(jù)，包括各省、各地市的確診病例數(shù)。獲取疫情數(shù)據(jù)的時間為2020 年3月10 日0 點(diǎn)，此時國內(nèi)疫情基本得到控制，各地區(qū)確診病例相對較為穩(wěn)定。

（二）變量定義與統(tǒng)計(jì)描述

本文通過醫(yī)學(xué)生對疫情關(guān)注度、疫情前是否計(jì)劃從醫(yī)、父母是否參與疫情防控和師長是否參與疫情防控③來考察疫情的影響。如表1所示，為方便分析，本文將反映對疫情的關(guān)注度的多分類變量操作化處理為虛擬變量，其中選擇“非常關(guān)注”取值為1，表述為關(guān)注度高，選擇“比較關(guān)注”和“一般”取值為0，表示關(guān)注度（相對）不高。同理，“疫情前是否計(jì)劃從醫(yī)”變量被處理為“是”和“其他”（含“否”和“不確定”），“父母是否參與疫情防控”和“師長是否參與疫情防控”兩個變量取值均為“是”和“否”。

表1 變量定義和說明

本文的因變量是醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同提高程度，它的測量采用了4 道題：“疫情讓我對所學(xué)專業(yè)更有興趣”“疫情讓我更自主地安排自己的學(xué)習(xí)”“疫情讓我更加盡可能傳播健康及醫(yī)學(xué)科普知識”和“疫情讓我更加堅(jiān)定了從事醫(yī)生職業(yè)”。4 道題的評分均為5 分制，1 分到5 分分別代表“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”和“非常同意”。在統(tǒng)計(jì)描述時，“同意”和“非常同意”表示為認(rèn)同題項(xiàng)的描述。為進(jìn)一步分析，還將4 道題降維獲得了職業(yè)認(rèn)同提高程度公因子（均值為0，標(biāo)準(zhǔn)差為1 的標(biāo)準(zhǔn)得分），該公因子累計(jì)解釋度為77.43%，Bartlett 球 形 檢 驗(yàn) 值 為245000 （p＜0.001） ，KMO 值 為0.824，表明因子分析結(jié)果較好。

本文的控制變量包括性別、學(xué)生居住地、學(xué)生家庭所在省份、父母從醫(yī)情況、學(xué)生錄取學(xué)校與預(yù)期目標(biāo)差距、學(xué)生學(xué)習(xí)階段、學(xué)習(xí)成績以及院校層級。其中，院校層級由院校學(xué)制信息反映。

由表2 可知，在自變量方面，61.52% 的醫(yī)學(xué)生對疫情的關(guān)注度高；在疫情發(fā)生之前，86.30% 的醫(yī)學(xué)生有畢業(yè)后從醫(yī)的計(jì)劃，這也反映了醫(yī)學(xué)生職業(yè)定位較明確的特點(diǎn)；6.89% 的醫(yī)學(xué)生至少有一方父母參與疫情防控；64.68% 的醫(yī)學(xué)生有師長參與疫情防控。在控制變量方面，62.24% 的醫(yī)學(xué)生的錄取院校高于預(yù)期或與預(yù)期相當(dāng)；10.25%的醫(yī)學(xué)生至少有一方父母是醫(yī)務(wù)人員。

表2 變量基本描述

（三）實(shí)證策略

本文首先通過描述性統(tǒng)計(jì)方法刻畫了疫情下醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同提高程度，進(jìn)而采用多元線性回歸分析疫情對學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提高程度的影響。式（1）為基本計(jì)量模型，其中f 為職業(yè)認(rèn)同提高程度得分，epicgz是表示疫情關(guān)注度的虛擬變量，intention 是表示疫情前從醫(yī)意愿的虛擬變量，parents 是表示父母參與疫情防控情況的虛擬變量，familiar是表示師長參與疫情防控情況的虛擬變量，control 是所有控制變量，β0和ε分別為常數(shù)項(xiàng)和擾動項(xiàng)。分析時逐步引入對疫情關(guān)注度、疫情前從醫(yī)意愿、父母是否參與疫情防控和師長是否參與疫情防控等變量。疫情期間學(xué)生居家學(xué)習(xí)，為避免在省份層面的遺漏變量，模型中采用學(xué)生所在省份的固定效應(yīng)（δprovince）。

為進(jìn)一步考察疫情前從醫(yī)意愿、父母參與疫情防控工作、師長參與疫情防控對職業(yè)認(rèn)同提高程度的影響，并結(jié)合對疫情關(guān)注度的影響進(jìn)行分析。在式（1）基礎(chǔ)上分別添加關(guān)注度與疫情前從醫(yī)意愿、父母參與疫情防控工作情況、師長參與疫情防控情況的交互項(xiàng)interactionj。最終，納入所有交互項(xiàng)形成考察交互作用的完整模型。

本研究的自變量“對疫情關(guān)注度”是學(xué)生通過對自身情況自評而獲得的，而且它和因變量職業(yè)認(rèn)同提高程度之間可能存在反向因果。對疫情關(guān)注度越高的學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同可能會更容易受到疫情的影響，而職業(yè)認(rèn)同容易被疫情影響的學(xué)生也可能會在疫情中更關(guān)注疫情相關(guān)信息。因此，對疫情的關(guān)注度是一個具有內(nèi)生性的變量，本文使用工具變量法對OLS 估計(jì)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。本文選取的工具變量為學(xué)生家庭所在省份的新冠肺炎確診病例數(shù)。2019 年12 月31 日，武漢市衛(wèi)健委在官方網(wǎng)站發(fā)布《武漢市衛(wèi)健委關(guān)于當(dāng)前我市肺炎疫情的情況通報(bào)》，稱已發(fā)現(xiàn)27例病例，提示公眾盡量避免到公共場所[15]。隨后，新冠肺炎在中國甚至在世界范圍內(nèi)蔓延，各地區(qū)確診病例數(shù)不斷攀升，人們對新冠肺炎的態(tài)度也逐漸從輕視變?yōu)橹匾?，甚至是恐慌。在累?jì)確診病例不斷增加的過程中，人們對新冠肺炎相關(guān)情況的關(guān)注度也不斷提高，可見，新冠肺炎確診病例數(shù)可以在一定程度上反映出人們對疫情的關(guān)注度。因此，本文使用各省份新冠肺炎的累計(jì)確診病例數(shù)作為工具變量。

此外，本研究的樣本量較大，在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷時更容易拒絕零假設(shè)，從而得到自變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。為了避免因大樣本量帶來的結(jié)果偏差，本研究進(jìn)一步隨機(jī)抽取10% 的樣本進(jìn)行多元線性回歸，作為實(shí)證分析的穩(wěn)健性檢驗(yàn)。

四、實(shí)證結(jié)果

（一）新冠疫情期間醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的提高程度

由表3 可知，68.26% 的學(xué)生表示疫情讓他們對所學(xué)專業(yè)更有興趣，有65.90% 學(xué)生表示會更自主地安排自己的學(xué)習(xí)，有75.65%的學(xué)生表示疫情讓他們更加盡可能傳播健康及醫(yī)學(xué)科普知識，且有71.18% 學(xué)生報(bào)告疫情讓他們更加堅(jiān)定了從事醫(yī)生職業(yè)的信念；分別有7.15%、6.83%、3.88% 和6.61% 的學(xué)生不認(rèn)為疫情使他們對所學(xué)專業(yè)更有興趣、更自主地安排自己的學(xué)習(xí)、更加盡可能傳播健康及醫(yī)學(xué)科普知識以及更加堅(jiān)定了從事醫(yī)生職業(yè)。因此，在新冠疫情期間，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同都有不同程度的提高，僅有少數(shù)學(xué)生表示中立或沒有提高。

表3 新冠疫情期間醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提高程度現(xiàn)狀

（二）新冠疫情對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提高程度的影響

根據(jù)模型設(shè)定，本研究采用多元線性回歸法進(jìn)行進(jìn)一步分析。由表4 可知，在不控制其他變量的情況下，相比于對疫情關(guān)注度一般的學(xué)生，對疫情關(guān)注度高的學(xué)生其職業(yè)認(rèn)同提高程度更大，平均高0.501 個標(biāo)準(zhǔn)差，且在1% 的水平上顯著。模型（2）控制了學(xué)生的基本特征和所在地區(qū)后，系數(shù)變化不大。模型（3）進(jìn)一步加入了學(xué)生疫情前從醫(yī)意愿變量，結(jié)果表明疫情前有從醫(yī)意愿的學(xué)生比疫情前沒有從醫(yī)意愿的學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提高程度的得分顯著高0.642 個標(biāo)準(zhǔn)差，且在1% 的水平上顯著。模型（4）加入了父母參與疫情防控情況的變量，結(jié)果顯示，與父母沒有參與疫情防控的醫(yī)學(xué)生相比，父母參與疫情防控的醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提高程度的得分顯著高0.064個標(biāo)準(zhǔn)差，且在1% 的水平上顯著。模型（5）加入了師長參與疫情防控情況的變量，結(jié)果顯示，師長參與疫情防控的醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提高程度的得分顯著高0.115個標(biāo)準(zhǔn)差，且在1% 的水平上顯著，師長對學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響比父母的影響相對較大。此外，表4 顯示，父母是否是醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提高程度的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；男生的職業(yè)認(rèn)同提高較明顯；所處學(xué)習(xí)階段越低的學(xué)生，職業(yè)認(rèn)同提高越明顯；相比“5+3”一體化院校和八年制院校，五年制院校的醫(yī)學(xué)生表示疫情對其職業(yè)認(rèn)同的提高作用相對更大。模型（6）利用了10% 的隨機(jī)樣本進(jìn)行了穩(wěn)健性分析，結(jié)果表明對疫情關(guān)注度高、疫情前計(jì)劃從醫(yī)、師長參與疫情防控的回歸系數(shù)較為穩(wěn)健，但父母參與疫情防控的系數(shù)由顯著變?yōu)榱瞬伙@著，所以模型（4）和模型（5）中父母參與疫情防控變量在1% 的水平上顯著可能是由隨機(jī)誤差造成的。

表4 疫情對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提高程度的影響

（三）交互作用對職業(yè)認(rèn)同提高程度的影響

本文進(jìn)一步考察疫情前從醫(yī)意愿、父母參與疫情防控和師長參與疫情防控這三個變量與對疫情關(guān)注度的交互作用。由表5中的模型（7）可知，對于關(guān)注度高的學(xué)生，疫情前有從醫(yī)意愿的學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提高程度的得分比疫情前沒有從醫(yī)意愿學(xué)生高0.658 個標(biāo)準(zhǔn)差④，這說明疫情前有從醫(yī)意愿會增強(qiáng)關(guān)注疫情對職業(yè)認(rèn)同的影響；對于關(guān)注度不高的學(xué)生，疫情前有從醫(yī)意愿的學(xué)生比疫情前沒有從醫(yī)意愿學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同提高程度得分高0.613 個標(biāo)準(zhǔn)差。增加了交互項(xiàng)之后，關(guān)注度高、疫情前計(jì)劃從醫(yī)、父母參與抗疫和師長參與抗疫的系數(shù)均沒有太大的變化。此外，模型（8）（9）結(jié)果顯示，父母參與疫情防控情況和師長參與疫情防控情況與對疫情關(guān)注度的交互項(xiàng)系數(shù)不顯著。模型（10）為納入所有交互項(xiàng)的全模型。利用隨機(jī)樣本進(jìn)行估計(jì)后獲得了與其相似的結(jié)果（模型11）。

表5 自變量交互作用對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提高程度的影響

（四）工具變量法估計(jì)

為了確定使用變量工具的合理性，本文對各省累計(jì)確診病例是否是弱工具變量以及對疫情的關(guān)注度是否是內(nèi)生變量進(jìn)行了檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果顯示，第一階段回歸的工具變量系數(shù)顯著性的F 統(tǒng)計(jì)量為168，大于10，可以認(rèn)為選用各省份新冠肺炎的累計(jì)確診病例數(shù)作為工具變量是有效的，并且不存在弱工具變量問題。豪斯曼檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P 值小于0.001，故可在1%的水平上拒絕原假設(shè)，認(rèn)為對疫情關(guān)注度為內(nèi)生變量。具體的工具變量估計(jì)結(jié)果見表6。

表6 疫情對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提高程度的影響：IV估計(jì)

由于本文使用各省份的累計(jì)確診病例數(shù)作為工具變量，在比較OLS估計(jì)和IV-2SLS估計(jì)結(jié)果時，不再控制學(xué)生所在省份。利用工具變量處理后，疫情關(guān)注度高對職業(yè)認(rèn)同提高程度影響的系數(shù)由0.464 增大至1.548，說明OLS 回歸中可能存在對“關(guān)注疫情”作用的低估。 疫情前有從醫(yī)意愿的系數(shù)從0.641 減小至0.540，且在1% 的水平上顯著。利用10% 的隨機(jī)樣本進(jìn)行IV估計(jì)后，疫情關(guān)注度高的系數(shù)增大至2.427。在工具變量估計(jì)模型中，父母參與疫情防控和師長參與疫情防控的系數(shù)均由顯著變成了不顯著，這也進(jìn)一步說明了關(guān)注度這個變量具有內(nèi)生性。本文還使用對弱工具變量更不敏感的有限信息最大似然法（LIML）進(jìn)行估計(jì)。結(jié)果表明，LIML 的系數(shù)估計(jì)值與2SLS 完全一致，這也進(jìn)一步印證了“不存在弱工具變量”。

五、結(jié)論與討論

（一）研究結(jié)論

在這次新冠肺炎疫情防控斗爭中，一線醫(yī)務(wù)工作者沖鋒在前、挽救生命，為控制疫情發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，這引起了公眾對醫(yī)務(wù)人員的空前關(guān)注。作為未來醫(yī)生隊(duì)伍的新生力量，疫情對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響值得關(guān)注。本文利用對全國90 所高等院校99559名臨床醫(yī)學(xué)本科生的調(diào)查數(shù)據(jù)，描述了疫情期間醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同變化現(xiàn)狀，并分析了新冠疫情對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提高程度的影響。綜合本文的實(shí)證結(jié)果，主要有以下結(jié)論：

首先，盡管疫情對公眾的生命和心理健康造成了很大的影響，但它對醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同具有正面影響。本文結(jié)果表明超過65% 的學(xué)生表示職業(yè)認(rèn)同的各項(xiàng)指標(biāo)有所提高，只有不到8% 的學(xué)生認(rèn)為職業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀沒有提高。因此，疫情期間臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的整體情況有所提高。

其次，多元線性回歸結(jié)果顯示，對疫情關(guān)注度高、疫情前計(jì)劃從醫(yī)、父母參與疫情防控以及師長參與疫情防控對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的提高有正向影響。利用10% 隨機(jī)樣本進(jìn)行穩(wěn)健性分析后發(fā)現(xiàn)，對疫情關(guān)注度高、疫情前計(jì)劃從醫(yī)以及師長參與疫情防控的回歸系數(shù)較為穩(wěn)健，但是父母參與疫情防控的系數(shù)變?yōu)榱瞬伙@著，因此父母參與疫情防控對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響可能不具有實(shí)際意義。值得關(guān)注的是，疫情前計(jì)劃從醫(yī)的醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同更容易受到疫情的影響；利用學(xué)生家庭所在省份的確診病例數(shù)作為工具變量重新進(jìn)行估計(jì)，結(jié)果表明疫情關(guān)注度對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提高程度的影響更大。

（二）討論與反思

在抗擊新冠肺炎的斗爭中，奮戰(zhàn)在一線的醫(yī)務(wù)人員不僅要完成高強(qiáng)度的工作，更要面臨被感染的風(fēng)險(xiǎn)和強(qiáng)大的心理壓力，這些都會對正在接受臨床醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生造成一定的心理沖擊。但本研究結(jié)果顯示，疫情期間醫(yī)學(xué)生的從醫(yī)意愿和學(xué)習(xí)動力等職業(yè)認(rèn)同相關(guān)指標(biāo)反而有很大程度的提高。這可能是因?yàn)橐咔槠陂g醫(yī)護(hù)人員在公眾面前的形象有所穩(wěn)固和提升，尤其是為抗擊疫情做出重要貢獻(xiàn)的醫(yī)生們?yōu)獒t(yī)學(xué)生們樹立了一個個偉大的職業(yè)榜樣。這可能會讓醫(yī)學(xué)生們更加堅(jiān)定“健康所系，性命相托”的職業(yè)使命和未來從事衛(wèi)生健康事業(yè)的信念。

本文結(jié)果表明，對疫情關(guān)注度高的醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提高程度越大，并且疫情前就有從醫(yī)意愿的學(xué)生更容易在疫情的影響下提高職業(yè)認(rèn)同。一方面可能是因?yàn)樨S富的信息增強(qiáng)了現(xiàn)實(shí)情景的影響，從而影響了醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同。另一方面可能是因?yàn)閷σ咔殛P(guān)注度高的這一行為反映了學(xué)生的某些特征，如有更堅(jiān)定的從醫(yī)信念或內(nèi)在動機(jī)較強(qiáng)，這些學(xué)生更容易將這些關(guān)注帶來的信息轉(zhuǎn)化為強(qiáng)烈的職業(yè)認(rèn)同。這一結(jié)果說明在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同時需要充分注意相關(guān)信息的暴露，并通過多種渠道和形式讓更多的學(xué)生了解和認(rèn)識醫(yī)學(xué)，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)醫(yī)的內(nèi)在動機(jī)，在充分理解醫(yī)學(xué)本質(zhì)的基礎(chǔ)上增強(qiáng)從醫(yī)意愿，堅(jiān)定職業(yè)信念[16]。

醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的形成受多種因素的影響，角色榜樣是最核心的因素之一[17]。本研究以疫情期間父母和師長參與疫情防控為切入點(diǎn)，分別探討父母和教師形成的角色榜樣對臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同提高程度的影響。調(diào)查結(jié)果顯示，有6.89% 學(xué)生的父母參與了抗擊疫情的相關(guān)工作，但是他們的職業(yè)認(rèn)同提高程度與父母未參與的學(xué)生相比沒有明顯差異。本文猜測這些父母是以不同的社會角色參與疫情防控的，如社區(qū)工作人員、公務(wù)員、醫(yī)療工作者等。可能只有以醫(yī)療工作身份參與疫情防控才會使醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生共鳴，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感提升。而作為醫(yī)學(xué)生的師長，他們大多為醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)生，參與疫情防控的方式也通常是在抗疫一線為患者提供醫(yī)學(xué)治療。這種參與方式最接近醫(yī)學(xué)生未來的工作情境，所以醫(yī)學(xué)生可能會有更強(qiáng)烈的觸動。本文研究結(jié)果顯示，64.68% 學(xué)生的師長參與了疫情防控，他們的職業(yè)認(rèn)同提高程度顯著高于師長沒有參與疫情防控的學(xué)生。這證明了角色榜樣在醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同發(fā)展過程中起到了至關(guān)重要的作用，而且臨床教師或?qū)熓亲钅艹浞职l(fā)揮榜樣作用的角色。醫(yī)學(xué)生會不斷觀察和模仿他們所欽佩的角色榜樣，使自己的行為和職業(yè)價值觀更接近他們，這種潛移默化的影響在醫(yī)學(xué)教育過程中的力量十分強(qiáng)大[18]。這也提示我們，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育教學(xué)中，要注重發(fā)揮師長（臨床教師或?qū)煟┑姆e極作用。

雖然本次調(diào)查只考察了疫情對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的正向影響，但隨后的追蹤調(diào)查以開放性問題的方式考察了疫情期間使醫(yī)學(xué)生印象深刻的事件。對文本資料進(jìn)行整理分析后，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)學(xué)生的回答內(nèi)容主要圍繞著醫(yī)療工作者盡心盡力、守護(hù)生命的形象。但也有少數(shù)的學(xué)生對疫情的影響表達(dá)了中立或消極的態(tài)度，一方面是因?yàn)橐咔殚_始前不久接連發(fā)生了兩起性質(zhì)惡劣的殺醫(yī)傷醫(yī)事件，緊張的醫(yī)患關(guān)系讓這些醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員形象的提升可能只是暫時的，疫情得到控制后便會恢復(fù)原狀；另一方面，疫情凸顯了醫(yī)務(wù)人員艱苦的工作環(huán)境，他們認(rèn)為在很長一段時間內(nèi)這種現(xiàn)狀可能是無法改變的。因此，這些學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同未能在疫情期間有所提高，甚至因?yàn)殚L期緊張的醫(yī)患關(guān)系和艱苦的工作性質(zhì)而有所降低。

最后需要指出的是，本文是從醫(yī)學(xué)生對疫情關(guān)注度、疫情前從醫(yī)意愿、父母和師長參與疫情防控等方面探討了疫情對醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的影響，雖然提供了較為新穎的視角，但是還不能全面解釋疫情給醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同帶來的影響。同時，本文所研究的變量之一對疫情的關(guān)注度具有內(nèi)生性，盡管使用了工具變量法調(diào)整研究結(jié)果，仍然可能存在一定的誤差。而且，由于調(diào)查問卷的體量限制，本文對于職業(yè)認(rèn)同的測量不夠全面，這也會給本文的研究結(jié)果帶來一定的影響。我們期待在未來的研究中能夠收集更為全面的數(shù)據(jù)，采用更為精確的測量與估計(jì)方法，對本文的研究問題有更深入、更準(zhǔn)確的認(rèn)識。

致謝

作者感謝全國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心提供的數(shù)據(jù)以及匿名審稿人的寶貴意見，文責(zé)自負(fù)。

注釋

①醫(yī)學(xué)生是指在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)各類醫(yī)學(xué)知識的人員，包括臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，其中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是其代表，學(xué)生數(shù)量相對最多，因此本文將醫(yī)學(xué)生界定為在醫(yī)學(xué)院校就讀臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生。

②院校學(xué)制信息是指高等醫(yī)學(xué)院院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)能開設(shè)的最長學(xué)制，分為八年制、“5+3”一體化和五年制。相比于“985/非985”或“雙一流/非雙一流”的常用院校層級分類方式，院校學(xué)制信息更能代表開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的高等院校的層級。

③醫(yī)學(xué)院校教師，尤其是臨床階段課程的授課教師大多為院校附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生，他們中的一部分參與了疫情防控工作。

④0.658=0.613+0.045