尚學(xué)軍（睢縣中醫(yī)院外科，河南 睢縣476900）

胃潰瘍（GU）是消化內(nèi)科常見疾病，患者多伴諸多并發(fā)癥，其中以胃穿孔最為常見。對于穿孔直徑較小患者臨床常采用保守治療，如胃腸減壓、禁食以及放置胃導(dǎo)管等，但對于穿孔直徑較大患者則需要進行手術(shù)治療［1］。近些年腹腔鏡已逐漸應(yīng)用于GU性穿孔治療中，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但隨著臨床對于微創(chuàng)要求不斷提高，關(guān)于腹腔鏡治療GU性穿孔術(shù)中作孔數(shù)量選擇爭議較大，四孔法腹腔鏡修補術(shù)仍是治療GU性穿孔的首選方式，但術(shù)中出血量略高［2］。相關(guān)外科醫(yī)師提出可通過減少術(shù)中孔數(shù)來降低手術(shù)創(chuàng)傷，故三孔腹腔鏡下修補術(shù)被提出并被逐漸用于臨床［3］。本研究對比分析三孔與四孔腹腔鏡修補術(shù)治療GU性穿孔的價值，旨在指導(dǎo)未來GU性穿孔的手術(shù)方案合理選擇。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年6月我院外科收治的行四孔腹腔鏡下修補術(shù)治療的39例胃潰瘍穿孔患者納入對照組；選取2018年7月～2020年6月我院外科收治的行三孔腹腔鏡下修補術(shù)治療的41例胃潰瘍穿孔患者納入觀察組。觀察組中男25例、女16例；年齡32～48（38.16±2.54）歲；穿孔直徑0.5～1.6（1.02±0.14）cm。對照組中男23例、女16例；年齡33～49（38.27±2.45）歲；穿孔直徑0.5～1.7（1.03±0.12）cm。兩組患者性別、年齡、穿孔直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可對比性。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①GU與《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范》［4］中診斷標準；②經(jīng)胃鏡檢查確診為穿孔；③首次發(fā)生胃穿孔并接受相關(guān)治療；④臨床資料完整完整。（2）排除標準：①合并血液系統(tǒng)疾病；②合并急性胰腺炎或急性膽囊炎；③免疫功能異常。

1.3 方法 所有患者術(shù)前均完善尿常規(guī)、血常規(guī)及肝功能等常規(guī)檢查。

1.3.1 觀察組 行三孔腹腔鏡下修補術(shù)，詳細手術(shù)流程為：患者術(shù)中體位取頭高腳低位，予以靜脈復(fù)合麻醉處理，取臍部下端約1.5cm作小切口，成功建立人工氣腹后維持氣腹壓力9～11mmHg，于臍部上緣作1cm左右切口作主操作孔，并在此孔位左側(cè)1cm處作0.5cm左右切口作為輔助操作孔。將術(shù)中所需器械與腹腔鏡置入腹腔，而后仔細探查胃潰瘍形態(tài)、穿孔大小以及胃粘連等形態(tài)，分離粘連后將腹腔積液吸凈，確認穿孔位置后取3-0可吸收縫線進行縫合，縫合后取網(wǎng)膜將胃穿孔位置完全蓋住，取無菌生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，吸凈殘留液體與食物殘渣，于膀胱直腸陷窩及小網(wǎng)膜孔處放置引流管，仔細觀察無出血后關(guān)閉人工氣腹，取出手術(shù)器械并縫合穿刺孔，術(shù)畢。

1.3.2 對照組 實施四孔腹腔鏡下修補術(shù)治療方案，術(shù)中麻醉方式、體位和觀察組相同，取臍部下端約1.5cm作小切口，成功建立人工氣腹后維持氣腹壓力9～11mmHg。隨后經(jīng)切口置入30°腹腔鏡作為觀察孔，在腹腔鏡引導(dǎo)下在左右鎖骨中線肋緣下4cm處作縱行1cm長的皮膚切口；在右側(cè)肋緣下4cm處作0.5cm長的切口；在劍突下作0.5cm長的切口，置入所需器械與腹腔鏡，剩余步驟與觀察組一致。

1.4 臨床觀察指標 （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標：包括手術(shù)用時、手術(shù)出血量與拔管時間。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：包括首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間以及住院時間。（3）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）［5］評價，滿分為10分，得分越高，疼痛程度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計量資料采用±s表示，行t檢驗。行χ2檢驗。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 兩組拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)用時長于對照組，手術(shù)出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

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2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間以及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

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2.3 兩組術(shù)后VAS評分比較 觀察組術(shù)后2d的VAS評分2.28±0.27分，顯著低于對照組的3.54±0.35分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

胃穿孔是GU的主要并發(fā)癥之一，部分穿孔不嚴重患者接受保守治療后可有效改善癥狀，但少部分經(jīng)保守治療無效的患者則需接受手術(shù)治療。腹腔鏡下修補術(shù)是目前治療GU性穿孔的主要術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢［6］。腹腔鏡下修補術(shù)主要包括三孔腹腔鏡下修補術(shù)、四孔腹腔鏡下修補術(shù)兩種術(shù)式，選擇何種術(shù)式直接影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)情況［7］。因此亟需尋找更微創(chuàng)、安全的手術(shù)方式。

三孔腹腔鏡下修補術(shù)對GU性穿孔具有較好的治療效果，已被逐漸用于該疾病的治療中。此次研究結(jié)果表明，相較對照組，觀察組手術(shù)用時較長，手術(shù)出血量較少（P＜0.05），提示三孔腹腔鏡手術(shù)用時稍長但術(shù)中出血較少。原因在于三孔腹腔鏡術(shù)中手術(shù)器械與腹腔鏡僅從三孔進入腹腔，可能會造成器械與腹腔鏡之間的干擾，導(dǎo)致手術(shù)操作難度加大，繼而導(dǎo)致手術(shù)時間延長［8］。但三孔腹腔鏡下修補術(shù)中由于僅需作三個切口，可有效減少手術(shù)出血量。此次研究結(jié)果表明，相較對照組，觀察組排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間以及住院時間均較短（P＜0.05），提示三孔腹腔鏡患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好，原因可能在于孔位數(shù)量減少會減少手術(shù)器械與腹腔鏡對腹腔組織的損傷程度，可有效避免術(shù)后胃腸不良事件發(fā)生，促進胃腸功能恢復(fù)。而術(shù)后2d，觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05），提示三孔腹腔鏡術(shù)后患者疼痛程度較四孔腹腔鏡術(shù)患者輕微，原因在于三孔腹腔鏡術(shù)中可避免損傷肋間神經(jīng)，從而減輕術(shù)后疼痛。此外，三孔腹腔鏡術(shù)中將左下腹引流孔作為主操作孔，可有效解決術(shù)后引流不通暢等問題［9］。但需要注意的是，三孔腹腔鏡術(shù)的操作難度較大，在未來可通過改進手術(shù)器械、盡可能由有熟練操作經(jīng)驗的主刀醫(yī)師進行手術(shù)等解決這一難題，以便提高手術(shù)實施的有效性及安全性［10］。

綜上所述，GU性穿孔患者采用三孔腹腔鏡下修補術(shù)治療效果確切，可減少手術(shù)出血量，促進術(shù)后胃腸恢復(fù)，減輕患者疼痛，值得臨床推廣。