劉平鑫，韓新科，李杰，張經(jīng)中（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)990醫(yī)院普外科，河南 信陽(yáng)464000）

腹腔鏡根治性切除術(shù)為臨床治療右半結(jié)腸腫瘤的有效手段，可清掃腫瘤淋巴結(jié)，切除病灶部位，有效延長(zhǎng)患者的生存期［1］。中間入路是腹腔鏡根治性切除術(shù)治療右半結(jié)腸腫瘤的常用入路方式，通過(guò)以融合筋膜間隙建立外科平面，以系膜靜脈作為標(biāo)記，對(duì)回結(jié)腸血管進(jìn)行明確的解剖，從而清掃淋巴結(jié)［2］。但該入路方式的技術(shù)要求高，且右半結(jié)腸血管變異較復(fù)雜，胰頭前區(qū)域的解剖更易增加術(shù)中出血量，故仍需尋求更安全有效的入路方式［3］。而改良中間入路是以胰頭前區(qū)域?yàn)橹行牡摹岸汀备牧既肼愤M(jìn)行手術(shù)，可能對(duì)右半結(jié)腸腫瘤有較好的療效。本研究重點(diǎn)對(duì)比中間入路與改良中間入路腹腔鏡根治性切除術(shù)治療右半結(jié)腸腫瘤的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月在我院擇期行腹腔鏡根治性切除術(shù)治療的62例右半結(jié)腸腫瘤患者，隨機(jī)編號(hào)1～62號(hào)，將奇數(shù)歸為對(duì)照組，偶數(shù)歸為觀察組，兩組各31例。對(duì)照組中男23例、女8例；年齡26～65（51.36±6.48）歲；腫瘤部位：盲腸16例、升結(jié)腸7例、結(jié)腸肝區(qū)5例、橫結(jié)腸近肝區(qū)3例。觀察組中男22例、女9例；年齡27～63（51.41±6.37）歲；腫瘤部位：盲腸17例、升結(jié)腸8例、結(jié)腸肝區(qū)3例、橫結(jié)腸近肝區(qū)3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍倬椴⒑炇鹜鈺?shū)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］中結(jié)腸腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腫瘤直徑≤10cm；③符合腹腔鏡根治性切除術(shù)適應(yīng)證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)史；②合并其他重要臟器惡性腫瘤；③術(shù)前伴急性腸穿孔及消化道出血。

1.3 方法 患者均由同一組手術(shù)人員完成操作，術(shù)前均詳細(xì)檢查腫瘤的大小及位置，患者均行全身麻醉及氣管插管，取仰臥位，頭低腳高左傾位，雙腿分開(kāi)，扶鏡醫(yī)生位于雙腿間，行腹腔鏡根治性切除術(shù)。對(duì)照組采取中間入路腹腔鏡根治性切除術(shù)：術(shù)者于回結(jié)腸血管下緣將結(jié)腸系膜切開(kāi)，沿著Toldt間隙分離，沿著腸系膜上血管方向?qū)τ野虢Y(jié)腸進(jìn)行游離處理，依次結(jié)扎回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管，離斷右半結(jié)腸血管，清掃淋巴結(jié)。在上腹部正中做切口，交聯(lián)吻合回腸與橫結(jié)腸，后將腸管放回腹腔，關(guān)閉腸系膜裂孔，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，于右結(jié)腸旁溝置負(fù)壓引流管一根，關(guān)腹。觀察組采取改良中間入路腹腔鏡根治性切除術(shù)：離斷胃結(jié)腸韌帶及大網(wǎng)膜右側(cè)份，將橫結(jié)腸系膜前頁(yè)顯露出來(lái)，沿胰腺下緣自左向右切開(kāi)橫結(jié)腸系膜前頁(yè)，進(jìn)入融合筋膜間隙，將結(jié)腸中靜脈顯露出來(lái)，將橫結(jié)腸系膜垂直提起，游離并顯露結(jié)腸中動(dòng)脈，根部切斷結(jié)腸中動(dòng)脈、右動(dòng)脈，提起回結(jié)腸血管，切開(kāi)下方系膜，稍分離，顯露部分的右側(cè)Toldt間隙，游離回結(jié)腸動(dòng)靜脈，按預(yù)定路線切斷末段回腸系膜及邊緣血管，沿Toldt間隙向外側(cè)游離右側(cè)結(jié)腸，繞臍部正中做5cm左右切口，切除腫瘤，重建消化道，后期操作與對(duì)照組一致。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間；（2）統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腸梗阻、腸損傷、腹腔膿腫及輸尿管損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后排氣時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較（±s）

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

右半結(jié)腸腫瘤為胃腸道常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率、病死率，需在早期發(fā)現(xiàn)時(shí)及時(shí)予以根治術(shù)治療，以延長(zhǎng)患者生存期［5］。目前，腹腔鏡根治性切除術(shù)是治療結(jié)腸腫瘤的有效手段，因其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)在臨床得到廣泛應(yīng)用［6］。腹腔鏡根治性切除術(shù)的入路方式以內(nèi)側(cè)中間入路為主，但該手術(shù)操作難度較大，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，難以普遍應(yīng)用［7］。因此，探索更為安全有效的入路方式尤為重要。

本研究對(duì)右半結(jié)腸腫瘤患者分別采取改良中間入路、中間入路腹腔鏡根治性切除術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，說(shuō)明與中間入路比較，改良中間入路腹腔鏡根治性切除術(shù)治療右半結(jié)腸腫瘤的效果較好。分析原因在于，中間入路是沿右半結(jié)腸靜脈解剖腸系膜靜脈，將系膜靜脈的主干分離出來(lái)，手術(shù)視野清晰，可將淋巴徹底清掃［8］。但此入路操作復(fù)雜，且由于靜脈壁與主支血管較近，解剖血管難度較大，術(shù)中容易誤傷血管，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加。因此，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作，具有一定的局限性。同時(shí)，對(duì)于體型肥胖的患者，系膜靜脈暴露不明顯時(shí)直接對(duì)結(jié)腸系膜切開(kāi)會(huì)增加系膜靜脈的操作，使術(shù)中出血量增加。而改良中間入路為近幾年臨床經(jīng)不斷探索，逐漸用于右半結(jié)腸腫瘤的手術(shù)入路方式，具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）改良中間入路優(yōu)先分離結(jié)腸中靜脈，可以預(yù)防術(shù)者在為患者分離結(jié)腸中動(dòng)脈時(shí)，誤傷結(jié)腸中靜脈，減少出血量；（2）改良中間入路充分暴露胰頭前區(qū)域，可有效避免患者的血管損傷，且即使術(shù)中發(fā)生出血，也便于術(shù)者及時(shí)判定出血源頭并采取止血措施，利于減少術(shù)中大出血的發(fā)生；（3）與傳統(tǒng)中間入路相比，改良中間入路更利于全結(jié)腸系膜切除的實(shí)施；（4）改良中間入路對(duì)胰頭前區(qū)域進(jìn)行由上至下的分離，且各解剖間隙較明確，可避免自下而上分離引發(fā)的胰漏及出血等，可減少患者的損傷，利于患者的術(shù)后恢復(fù)［9，10］。此外，本研究中兩組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異，說(shuō)明改良中間入路與中間入路腹腔鏡根治性切除術(shù)具有同樣的手術(shù)療效，都能有效清掃淋巴結(jié)，治療右半結(jié)腸腫瘤患者。

綜上所述，改良中間入路、中間入路的腹腔鏡根治性切除術(shù)治療右半結(jié)腸腫瘤的效果均較好，但改良中間入路可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。