游 嘉 李 爽 陳海濤 李 剛 楊春雷 胡清烜 王 軍

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院泌尿外科，武漢 430016)

球形磁性異物在臨床上并不少見，多見于消化道內，系由患兒誤食引起，可導致消化道穿孔、瘺管形成等嚴重并發(fā)癥，國內外均有相關指南指導診治[1～3]。膀胱尿道內多枚磁性異物多因性好奇或性刺激由患者或伴侶塞入尿道內引起，偶見于個案報道，目前國內外均無統(tǒng)一指南及共識意見[4～6]。我院2019年1～12月收治3例患兒，報道如下。

1 臨床資料

病例1：男，12歲?；純鹤栽V4 d前“誤服”磁珠，無惡心、嘔吐、發(fā)熱，二便正常?；純阂蚋雇丛诋?shù)蒯t(yī)院拍片提示直腸內異物，建議到上級醫(yī)院進一步就診，2019年1月14日門診以"消化道異物"收入我院普外科。腹部立位平片：恥骨聯(lián)合正中見串珠樣不透X線異物影，考慮異物位于膀胱及后尿道可能(圖1A)。反復追問病史，患兒訴異物由尿道口自行塞入，平素有尿頻、尿痛癥狀，遂轉入我科手術治療。全麻后取截石位，試行經(jīng)尿道膀胱鏡下取出異物困難，為避免術后出現(xiàn)尿道狹窄，決定行氣膀胱腹腔鏡手術。建立CO2氣膀胱，膀胱鏡監(jiān)視下經(jīng)腹在膀胱頂部(10 mm)及兩側(5 mm)建立操作通道，膀胱鏡下探查即見膀胱及尿道內口處數(shù)枚巴克球相互吸引卷曲成團，將后尿道內的巴克球推至膀胱內，經(jīng)10 mm trocar置入取物袋，將磁珠鉗夾入袋內，在左右操作鉗的協(xié)同下完整取出38顆磁珠(圖1B)。手術時間80 min，術中床旁拍片未見異物殘留。術后第6天出院。隨訪12個月，未見膀胱瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 A.病例1 X線側位片示恥骨聯(lián)合正中串珠樣高密度影；B.術中取出的磁珠 圖2 A.病例2 X線側位片示盆腔內串珠樣高密度影；B.術中取出的磁珠 圖3 A.病例3 X線側位片示恥骨聯(lián)合中線水平串珠樣不透X線異物影；B.術中取出的磁珠

病例2：男，12歲?；純鹤栽V70 d前玩耍時將磁珠自尿道口放入，具體數(shù)量不詳，伴排尿中斷2次，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱，未告知家長，未行治療。5 h前自訴無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，無惡心、嘔吐，2019年11月4日來我院就診。腹部平片：盆腔內見串珠樣高密度影(圖2A)。結合病情考慮膀胱內異物。手術操作同病例1，術中共取出31顆磁珠(圖2B)，手術時間41 min。術后第6天出院。隨訪10個月，未見膀胱瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

病例3：男，16歲。自訴1 d前將磁珠放入尿道內，直徑約5 mm，具體數(shù)量不詳，塞入后感尿道刺痛，尿道口少量溢血，無排尿中斷，無尿頻、尿急，無發(fā)熱，2019年11月6日門診以“泌尿系異物”收入院。查體：腹軟，全腹無明顯壓痛，尿道口間斷溢出鮮紅色血。腹部平片：雙膈下未見游離氣體，腹部腸管中量積氣，未見液平面；恥骨聯(lián)合中線水平見串珠樣不透X線異物影(圖3A)，側位片位于直腸前方，考慮膀胱尿道內異物，征得家長同意手術治療。治療過程同上，術中共取出52顆巴克球(圖3B)，手術時間60 min。術后第5天出院。隨訪12個月，未見膀胱瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

球形磁性異物中最常見的為巴克球，為釹鐵硼磁鐵，屬于第3代稀土永磁材料，是目前磁性最高的永磁材料，亦被稱為“永磁王”，具有體積小、重量輕、磁性強、性價比高等特點，通常直徑3～6 mm，磁性是鐵氧體磁鐵的20倍，磁珠數(shù)目越多，吸力越強，具有高達4000高斯的磁力[1]。其設計初衷為成年人減壓玩具，可以組合成任意幾何形狀，傳入國內后被部分商家宣傳為兒童益智玩具，在兒童中極受歡迎，而帶來的兒童傷害事件亦逐年增加[1，2]。

膀胱尿道內異物的癥狀與體征多與置入異物的性質、形狀、大小、置入時間長短及是否繼發(fā)感染等有關。病例1出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，病例2存留2個月余臨床表現(xiàn)為下腹疼痛伴排尿中斷，病例3出現(xiàn)尿道口刺痛出血。磁性異物多表現(xiàn)為血尿、尿頻、尿痛、下腹疼痛、排尿困難、排尿中斷等，少數(shù)磁性異物可留存數(shù)月乃至數(shù)年，繼發(fā)結石形成或退磁生銹腐蝕膀胱黏膜[4～8]。不同于消化道內多枚磁性異物，膀胱尿道內多枚磁珠較少引起膀胱穿孔、膀胱瘺形成。部分尿道內異物查體時可觸及質硬包塊，而膀胱內磁性異物通常無明顯陽性體征[6，9]。術前X線檢查多能明確診斷，必要時可行CT檢查協(xié)助診斷。

本病是一種比較少見的泌尿外科急癥，多見于青春期患兒，系患兒因性好奇、尋求性刺激等自行塞入尿道內，部分患兒常否認相關病史，需避開家長進一步仔細詢問。異物極難自行排出體外，常需手術干預。經(jīng)尿道膀胱鏡下異物取出是治療膀胱尿道內異物的首選方案，本組3例磁性異物均先經(jīng)膀胱鏡探查確診，隨后試行經(jīng)尿道膀胱鏡下取出異物，因異物直徑較大，表面光滑，相互吸引，很難經(jīng)尿道取出，故采用氣膀胱腹腔鏡三孔操作法，膀胱左右側各置5 mm trocar建立操作通道，頂端置10 mm trocar，經(jīng)10 mm通道置入取物袋，一次或分次將異物取出，手術操作順利，術中檢查無異物殘留。術后抗炎、導尿對癥治療。隨訪10～12個月未見膀胱瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

病例1為我們接診的首例膀胱尿道內多枚磁珠患兒，擬行經(jīng)尿道膀胱鏡下取異物術。術中磁珠吸引腹腔鏡操作鉗，小心夾取1粒磁珠后，余下的磁珠吸引成不規(guī)則圓形，且磁力較大，取出較困難，故考慮其他取出方式。目前，腹腔鏡氣膀胱手術已廣泛應用于膀胱輸尿管反流、膀胱輸尿管連接處畸形等疾病的治療，技術成熟，對于特殊類型的膀胱異物亦有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢。病例2、3的手術時間明顯縮短。結合3例臨床特點，我們認為膀胱尿道內的多枚磁珠在不損傷尿道的前提下很難成功經(jīng)尿道膀胱鏡下取出，且手術耗時，增加麻醉風險，應及時變更手術方式，避免尿道狹窄的發(fā)生。目前，未成年兒童中經(jīng)尿道膀胱鏡下成功全部取出磁珠只有2例：Ellimoottil等[10]報道1例11歲患兒逐個取出直徑3 mm 24顆磁珠；Tang等[11]報道1例17歲患兒經(jīng)尿道膀胱鏡引導下逐個取出74顆，時間75 min，術后僅隨訪2周，遠期是否出現(xiàn)尿道狹窄尚不明確，其余均為經(jīng)尿道膀胱鏡下取出失敗后的替代方法，如陰莖陰囊交界處切開后尿道[12]或恥骨上膀胱切開取異物[4,7～9,13～15]，以及Gurpriya等[16]報道三孔腹腔鏡下腹腔內膀胱切開取異物等。

結合本組病例及文獻，我們認為經(jīng)尿道膀胱鏡下順利取出的多枚球形磁性異物的特點如下：①磁珠直徑較小，通常為3 mm內；②滯留時間較長的磁性異物，磁力可降低甚至消失，可能經(jīng)尿道逐個取出；③部分尿道寬的17歲以上患兒，至少可經(jīng)尿道插入F22膀胱鏡。對于不具備以上特點的兒童膀胱尿道內的多枚磁珠，經(jīng)尿道膀胱鏡下取出較困難，我們建議及時變更手術方式，腹腔鏡氣膀胱手術安全有效，不失為有效治療特殊類型膀胱異物的微創(chuàng)替代方式。