周仕海 雒洪志 陳 宏 吳毅明 馮春在 孫 浩 鐘思權(quán)

(廣東省中山市人民醫(yī)院腫瘤外科，中山 528403)

經(jīng)自然腔道取出標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)腹部無輔助切口，在結(jié)直腸腫瘤手術中開展較多[1]；由于手術難度較大，在胃癌根治術中開展相對較少[2]。在結(jié)直腸腫瘤NOSES手術成熟開展的基礎上，我們2020年5月～2021年4月完成5例腹腔鏡遠端胃癌根治術經(jīng)陰道取出標本手術，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為女性，年齡51～71歲，中位數(shù)54歲。BMI 18.93～24.26，中位數(shù)20.17。4例因上腹部隱痛、1例因消化不良行胃鏡檢查，胃鏡及活檢病理確診遠端胃癌，胃竇3例，胃體1例，胃角1例，胃鏡下腫瘤長徑2～4.5 cm，活檢病理低分化腺癌2例，中低分化腺癌1例，管狀腺癌1例，印戒細胞癌1例。術前影像學檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移及腹腔種植，未行新輔助化療。其中1例絕經(jīng)3年，超聲提示漿膜下、肌間多發(fā)子宮肌瘤，較大的約80 mm×72 mm。均無嚴重內(nèi)科合并癥，ASA分級均為Ⅰ級。

入選標準：術前經(jīng)胃鏡檢查、病理活檢、影像學檢查確診為遠端胃癌，無遠處轉(zhuǎn)移及腹腔種植；術前影像學評估浸潤深度T3及以下；無生育要求。

1.2 手術方法

氣管插管，全身麻醉，截石位，雙腿位置略放低。顯示器位于患者頭側(cè)，術者位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。五孔法，觀察孔A位于臍下方(10 mm trocar)，輔助操作孔B位于平臍左鎖骨中線(5 mm trocar)，主操作孔C位于左腋前線與左肋緣下3 cm交點(12 mm trocar)；助手的2個操作孔D、E分別位于右側(cè)鎖骨中線平臍位置、右側(cè)腋前線肋緣下3 cm(均為5 mm trocar)。

按照日本第15版《胃癌處理規(guī)約》行遠端胃切除和淋巴清掃[3]，游離及清掃結(jié)束后，腔鏡下直線切割閉合器于幽門下方離斷十二指腸，3-0薇喬可吸收線連續(xù)全層縫合加固十二指腸殘端。腔鏡下直線切割閉合器在胃體上部離斷胃，先放置在右上腹部。尋找屈氏韌帶，定位空腸吻合位置，距離屈氏韌帶15 cm左右，使用電凝鉤切開空腸壁，在切割閉合線大彎側(cè)切開殘胃，直線切割閉合器行殘胃后壁-空腸側(cè)側(cè)吻合(圖1A)，輸入襻對大彎側(cè)，殘胃吻合處距離切割閉合線1～1.5 cm。檢查吻合口，仔細止血，輸出襻和殘胃之間懸吊一針(圖1B)，避免成角。3-0倒刺線連續(xù)全層縫合關閉共同開口(圖1C)，漿肌層連續(xù)縫合加固吻合口(圖1D)，將標本裝入標本袋(圖1E)，拖到右髂窩。

圖1 胃腸吻合：A.直線切割閉合器行殘胃后壁-空腸側(cè)側(cè)吻合；B.輸出襻和殘胃之間懸吊一針，避免成角；C. 3-0倒刺線連續(xù)全層縫合關閉共同開口；D.漿肌層連續(xù)縫合加固吻合口；E.將標本裝入標本袋 圖2 經(jīng)陰道取出標本 A.自切開的陰道置入60 mm切口保護套；B.自保護套取出標本；C.倒刺線連續(xù)全層縫合陰道切口；D.連續(xù)縫合漿肌層加固

標本取出：調(diào)整顯示器至尾側(cè)，手術床頭低腳高右傾，術者換位到右側(cè)，使用C、D兩個孔；第一助手使用B孔，用鈍頭無損傷抓鉗將子宮頂起來。消毒陰道，自陰道置入小“S”拉鉤，顯露陰道后穹隆，用電凝鉤切開(同時行子宮切除者經(jīng)陰道殘端)，置入60 mm切口保護套(圖2A)，自保護套取出標本(圖2B)。3-0或2-0倒刺線全層縫合陰道切口(圖2C)，漿肌層縫合加固(圖2D)。清理腹盆腔，放置引流管，縫合切口。

2 結(jié)果

5例均順利完成腹腔鏡遠端胃癌根治術并經(jīng)陰道取出標本。1例合并巨大子宮肌瘤者，由婦科醫(yī)生協(xié)助同時行腹腔鏡全子宮+雙側(cè)附件切除術，手術時間270 min，術中出血30 ml；其余4例手術時間300、300、205、290 min，術中出血30、20、30、50 ml。無術中臟器損傷，無中轉(zhuǎn)開腹，無術后并發(fā)癥。術后1～2天下地活動，2～3天進食流質(zhì)飲食，術后2天拔除尿管，術后6～7天順利出院。

術后標本送常規(guī)病理檢查及免疫組化檢查，腫瘤直徑2～6 cm，中位數(shù)3.5 cm；浸潤深度T1 2例，T2 1例，T3 2例；清掃淋巴結(jié)13～38枚，中位數(shù)23枚，2例陽性；TNM分期ⅠB 2例，ⅡA 2例，ⅡB 1例。

5例隨訪2～13個月，平均8.4月，無手術相關并發(fā)癥，無復發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡。

3 討論

NOSES在結(jié)直腸腫瘤手術中的報道較多[4]，但在胃癌根治術中報道較少。劉金超等[5,6]報道NOSES全腹腔鏡遠端胃癌根治術(Uncut Roux-en-Y吻合)7例及全腹腔鏡胃腫瘤切除術38例，王松等[7]報道1例全腹腔鏡全胃切除術(GC-NOSES Ⅷ式)經(jīng)陰道取標本，均認為NOSES腹腔鏡胃癌根治術安全可行。Jeong等[8]報道4例早期胃癌經(jīng)陰道取出標本，Sumer等[9]報道1例進展期胃癌手術經(jīng)陰道取出標本。胃癌NOSES手術專家共識(2019版)已經(jīng)發(fā)布[10,11]。經(jīng)陰道取出標本的腹腔鏡遠端胃癌根治術對清掃和消化道重建的要求與傳統(tǒng)腹腔鏡一樣，均要按照相關指南和規(guī)范來處理[12]。遠端胃癌根治術消化道重建的方式選擇有畢Ⅰ式、畢Ⅱ式、畢Ⅱ式+布朗吻合、Roux-en-Y吻合、全腔鏡Uncut Roux-en-Y吻合等[13～15]。經(jīng)陰道取出標本要求全腔鏡下吻合，選擇哪一種吻合方式，不僅要考慮病灶的位置、大小、分期等因素，還要根據(jù)各中心的習慣和經(jīng)驗。我中心習慣于直線切割閉合器下殘胃后壁-空腸側(cè)側(cè)吻合，再關閉共同開口，相對操作比較容易，手術安全，適合基層醫(yī)院開展。

經(jīng)陰道取出標本腹腔鏡胃癌根治術對病例選擇有一定要求。經(jīng)陰道取出標本要求：①腫瘤浸潤深度以T1～T3為宜，T4不適合經(jīng)陰道取出標本[11]。本組5例均為T1～T3。②未婚未育、有生育要求的女性，不建議行經(jīng)陰道取出標本手術。雖然有研究認為經(jīng)陰道取出標本不會影響患者的性生活和生育[16]，但目前還缺少更有說服力的循證醫(yī)學證據(jù)。本組5例年齡53～71歲，無生育要求。③術前征得患者及家屬同意，需要患者的配合。患者的知情同意很重要，包括患者的配偶，也要充分告知。④需要婦科醫(yī)生的協(xié)助和配合。本組1例合并巨大子宮肌瘤，婦科醫(yī)生協(xié)助同時行腹腔鏡胃癌根治+全子宮雙附件切除術；剛開展經(jīng)陰道取出標本手術，切開和縫合陰道后穹隆有一定難度[17]，需要婦科醫(yī)生的協(xié)助和指導，熟練之后，切開和縫合比較容易，要注意全層縫合，收緊縫線，以免術后陰道出血、陰道切口感染或不愈合[18]。

我們認為，嚴格把握NOSES手術指征，選擇合適病例，實施經(jīng)陰道取出標本的腹腔鏡胃癌根治術安全可行，但本研究僅5例，需要大量病例來進一步說明其安全性及遠期療效。