韓肖彤 楊文蘭 夏 偉 董 喆 王 靜 劉 蕾 羅成華 熊光武

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102206)

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)是子宮平滑肌瘤組織向靜脈內(nèi)生長(zhǎng)并形成瘤栓，或者是靜脈壁自身的平滑肌組織增生后突向管腔內(nèi)的腫瘤，是一種罕見的、特殊類型的平滑肌腫瘤[1]。IVL常見于育齡期及圍絕經(jīng)期婦女，早期生長(zhǎng)在血管內(nèi)，局限在子宮，病灶生長(zhǎng)范圍可超出子宮，延伸至髂內(nèi)靜脈，經(jīng)盆腔內(nèi)靜脈延伸至下腔靜脈，甚至侵入右心房、右心室而累及心臟，嚴(yán)重可引起肺動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命[2]。因病變彌漫，手術(shù)困難，且術(shù)前難以確診，故提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)十分重要。2020年5月我科收治1例血管平滑肌瘤病，本文結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、治療方法及預(yù)后進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 臨床資料

女，51歲，因發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤15年，進(jìn)行性增大4年，下肢水腫2年于2020年5月入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，6 d/25～27 d，量中。15年前(2005年)體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3 cm，伴月經(jīng)量增多，每天用5～6片夜用衛(wèi)生巾，伴貧血，血紅蛋白(Hgb)70～80 g/L，建議手術(shù)治療，患者因有生育計(jì)劃，拒絕手術(shù)，定期復(fù)查，肌瘤緩慢增大。4年前(2016年)復(fù)查子宮肌瘤增大，最大徑11 cm，并出現(xiàn)尿頻伴尿不盡感。醫(yī)生再次建議手術(shù)治療，患者因尚未完成生育，拒絕手術(shù)。2017年6月5日因月經(jīng)量多行診刮術(shù)，自述病理為“良性”(未見病理報(bào)告)，術(shù)中出現(xiàn)麻醉劑過敏，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、一過性血壓升高，術(shù)后第5天(2017年6月10日)因發(fā)熱、腹痛、惡心就診，考慮診刮后感染引起敗血癥收入重癥監(jiān)護(hù)室治療1周，期間曾出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，自行吸收。2018年4月開始口服米非司酮共4個(gè)月，子宮肌瘤縮小不明顯，因副反應(yīng)嚴(yán)重而停藥。2018年6月開始出現(xiàn)間斷雙下肢水腫，右側(cè)為著，未診治。2018年12月腹盆部CT提示右髂內(nèi)靜脈血栓形成，轉(zhuǎn)診至血管外科。2019年2月肺通氣/灌注顯像提示可疑肺栓塞，給予口服抗凝藥Eliquis(阿哌沙班)5 mg bid治療至今，服藥后復(fù)查肺血栓消失，右盆腔靜脈血栓無明顯變化。醫(yī)生建議手術(shù)治療，術(shù)前予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)預(yù)處理。2019年4月開始注射GnRHa共7個(gè)月，子宮肌瘤及血栓縮小不明顯，下肢水腫逐漸減輕，注射GnRHa過程中出現(xiàn)血壓升高，最高170/90 mm Hg，伴頭暈、頭脹，停用GnRHa后血壓逐步恢復(fù)正常，水腫逐漸加重。2019年5月曾行經(jīng)腹子宮肌瘤穿刺活檢，自訴病理為“良性”(未見病理報(bào)告)。門診以“子宮多發(fā)肌瘤、靜脈內(nèi)平滑肌瘤??？”收入院。自訴對(duì)多種麻醉劑、MRI造影劑(釓)過敏史，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、一過性血壓升高。適齡結(jié)婚，G0P0，未避孕未孕，夫妻生活正常，曾于生殖中心診治無果。自注射GnRHa開始出現(xiàn)藥物性閉經(jīng)，停藥后月經(jīng)未恢復(fù)。否認(rèn)家族腫瘤病史。

入院查體：下腹膨隆，可捫及巨大不規(guī)則實(shí)性包塊，上達(dá)臍上3指，左側(cè)達(dá)腋前線，右側(cè)達(dá)腋中線，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，腹水征(-)，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢水腫(+)。婦科查體：外陰正常，右側(cè)陰道壁被包塊壓迫向左側(cè)外凸，陰道偏向左側(cè)，宮頸被上抬，窺不見，觸診質(zhì)中，子宮前位，如孕5月大小，質(zhì)硬，活動(dòng)欠佳，無壓痛，子宮右后方可及巨大實(shí)性包塊直徑20 cm，下達(dá)陰道中段，與盆側(cè)壁關(guān)系密切，活動(dòng)欠佳，無壓痛，子宮右上方可觸及直徑10 cm外凸質(zhì)硬結(jié)節(jié)，上界達(dá)臍上3指，表面光滑，無壓痛，雙側(cè)附件觸診不清。

輔助檢查：Hgb 133 g/L，卵巢刺激素(FSH)10.07 U/L，女性腫瘤標(biāo)志物九項(xiàng)(CA125、CA19-9、癌胚抗原、甲胎蛋白、糖蛋白15-3、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、骨膠素CYFRA21-1、胃泌素釋放肽前體、人附睪分泌蛋白HE4)均正常。腹部彩色超聲：左腎囊腫，雙腎盂輕度分離，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。婦科彩色超聲：宮體及宮頸顯示不清，盆腹腔沿宮頸及宮體后壁可見多核低回聲結(jié)節(jié)，上緣達(dá)臍上3指，左達(dá)腋前線，右達(dá)腋中線，內(nèi)膜似可見厚約0.5 cm，右中上腹部低回聲結(jié)節(jié)10.1 cm×11.2 cm×7.3 cm，CDFI：結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號(hào)阻力指數(shù)(resistance index,RI) 0.52、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI) 0.78，提示多發(fā)性子宮肌瘤，闊韌帶肌瘤(平滑肌瘤病待排除)。下腔靜脈及髂血管超聲：下腔靜脈肝下段可見實(shí)性等回聲，范圍約7.2 cm×2.9 cm，向下延及雙側(cè)髂總靜脈，雙側(cè)髂內(nèi)靜脈顯示欠清晰，雙側(cè)髂外靜脈未見明顯異常，周圍靜脈迂曲擴(kuò)張，多發(fā)交通支形成，該段下腔靜脈內(nèi)未見明顯血流信號(hào)，周圍未見明顯側(cè)支血管，結(jié)論：陽性所見符合平滑肌瘤病累及下腔靜脈及雙側(cè)髂總靜脈可能。超聲心動(dòng)：左室射血分?jǐn)?shù)73%，三尖瓣反流(輕度)。下肢靜脈超聲：雙下肢靜脈超聲未見血栓形成。下腔靜脈CT三維成像(圖1)：靜脈期約平L3椎體以下水平下腔靜脈明顯增粗，腔內(nèi)可見軟組織密度影，其強(qiáng)化程度與盆腔病變基本相同，提示下腔靜脈內(nèi)占位，結(jié)合病史考慮平滑肌瘤病。術(shù)前診斷：①靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(下腔靜脈、雙側(cè)髂總靜脈、右側(cè)髂內(nèi)靜脈)；②子宮多發(fā)肌瘤；③深靜脈血栓病史(右盆腔)；④腎囊腫(左側(cè))；⑤腎積水(雙側(cè))；⑥輸尿管擴(kuò)張(右側(cè))。

圖1 術(shù)前下腔靜脈CT三維成像評(píng)估 A.冠狀面；B.矢狀面；C.橫切面。白色箭頭為下腔靜脈內(nèi)病灶，黑色箭頭為右側(cè)髂總靜脈內(nèi)病灶，紅色箭頭為右側(cè)髂內(nèi)靜脈內(nèi)病灶，m為子宮肌瘤病灶 圖2 術(shù)后標(biāo)本及剖視A.術(shù)后標(biāo)本(完整)；B.術(shù)后標(biāo)本(剖視)。白色箭頭為下腔靜脈平滑肌瘤病灶，黑色箭頭為右側(cè)髂總靜脈、右側(cè)髂內(nèi)靜脈平滑肌瘤病灶，黃色箭頭為子宮肌瘤病灶，綠色箭頭為分碎的盆腔平滑肌瘤病灶 圖3 顯微鏡下見細(xì)胞豐富，伴奇異核，核分裂像罕見，診斷靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(HE梁色 A.×100；B.×400)

2020年5月11日行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，包含婦科、放射科、超聲科、介入血管外科、心外科、腹膜后腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、輸血科，共同討論治療方案。2020年5月15日全麻下行膀胱鏡檢查+雙側(cè)輸尿管支架置入+開腹全子宮雙附件切除+盆腔平滑肌瘤病灶切除+下腔靜脈部分切除+右髂總靜脈切除+右髂內(nèi)靜脈切除術(shù)。因輸尿管受壓變形，走行異常，輸尿管支架放置較困難。開腹見子宮增大約20 cm×18 cm×15 cm，表面較光滑，右側(cè)宮角部外凸肌瘤直徑10 cm，將子宮抬起，分離并暴露下腔靜脈上段，于右腎靜脈下方用細(xì)尿管臨時(shí)阻斷下腔靜脈。高位結(jié)扎雙側(cè)骨盆漏斗韌帶，逐次切斷子宮各韌帶至宮頸內(nèi)口水平。因子宮體積巨大，周圍粘連重，殘余病灶較多，暴露困難，于子宮峽部水平切開，切除子宮體部及雙附件。打開后腹膜，探查下腔靜脈、右側(cè)髂總靜脈及右側(cè)髂內(nèi)靜脈增粗，內(nèi)布滿質(zhì)硬病灶，左側(cè)髂總靜脈及右側(cè)髂外靜脈內(nèi)未探及明顯病灶，行部分下腔靜脈、右側(cè)髂總靜脈及右側(cè)髂內(nèi)靜脈及血管內(nèi)病灶切除，縫扎下腔靜脈、右髂外靜脈及左髂總靜脈斷端。宮旁及膀胱表面遍布平滑肌瘤病灶，并沿血管延伸生長(zhǎng)至盆底血管，部分延伸至盆壁，與周圍組織邊界欠清，右側(cè)輸尿管穿入盆底20 cm肌瘤中。沿膀胱表面逐步分離切除盆腔病灶，達(dá)盆底肌肉和骶棘韌帶處。最后完整切除殘余宮頸，探查未見殘余病灶，縫合關(guān)閉后腹膜及陰道斷端。手術(shù)時(shí)間7 h，難度極大，過程尚順利。術(shù)中出血6000 ml，輸液10 750 ml，包括懸浮紅細(xì)胞18 U(3600 ml)，血漿1200 ml，血小板1 U(200 ml)，晶體液4750 ml，膠體液1000 ml，尿量1810 ml，色淡紅。術(shù)后平安返回病房。術(shù)后病理(圖2，3)：①(下腔靜脈、右髂總靜脈、右髂內(nèi)靜脈)靜脈內(nèi)平滑肌瘤病，細(xì)胞豐富,伴奇異核,核分裂像罕見。②子宮+雙附件：肌壁間多發(fā)平滑肌瘤(最大徑約13 cm)，部分呈葉狀、局灶鈣化，細(xì)胞豐富伴奇異核，核分裂像罕見。免疫組化：Caldesmon(+)，SMA(+)，CD10(部分+)，p16(部分+)，P53(部分+)，Ki-67(3%+)，CD31(血管+)，網(wǎng)織纖維(+)。

返回病房后即予下肢氣泵促進(jìn)血液循環(huán)20 min bid，術(shù)后48 h開始予低分子肝素4100 U Q12 h抗凝，10 d后改為口服抗凝藥Eliquis(阿哌沙班)5 mg bid。術(shù)后3 d(2020年5月18日)會(huì)陰部及雙下肢腫脹明顯，非凹陷性，右側(cè)大腿腫脹更明顯，左側(cè)髕骨上53 cm，左側(cè)髕骨下36 cm，右側(cè)髕骨上58 cm，右側(cè)髕骨下37 cm。術(shù)后5 d(2020年5月20日)自覺咽痛、咽干、咳嗽，夜間較重，予新咽靈、霧化吸入、肺力咳等保守治療5 d無明顯變化。2020年5月25日查體：雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，局部叩診呈實(shí)音，腹部移動(dòng)性濁音陽性，胸片提示右側(cè)胸腔中量積液，累及斜裂間，右下肺膨脹不全。超聲提示右側(cè)胸腔積液深17 cm，腹部肝周液深2.5 cm，右髂窩液深2.1 cm，左髂窩液深2.8 cm?？紤]為手術(shù)范圍廣，下肢淋巴回流受阻，腹腔內(nèi)淋巴液漏出引起腹水，繼發(fā)右側(cè)胸水可能性大，亦不能除外結(jié)核、感染、腫瘤等可能。2020年5月26日行胸腔穿刺并置管引流及腹腔穿刺，留取胸腹水行相關(guān)化驗(yàn)，除胸水李瓦他試驗(yàn)3+外，其余項(xiàng)目均正常。每日胸腔引流量波動(dòng)在700～1650 ml。2020年5月27日開始雙下肢腫脹逐漸好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)右下肢疼痛、麻木，考慮與手術(shù)后創(chuàng)傷性炎癥刺激及神經(jīng)損傷有關(guān)，予甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)并康復(fù)理療1周后明顯改善。2020年5月30日胸水呈乳糜樣，乳糜實(shí)驗(yàn)陽性，考慮乳糜胸，每日引流量波動(dòng)在130～1100 ml，曾嘗試短暫夾閉引流管，患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶等不適，遂保持開放。請(qǐng)淋巴外科會(huì)診后，予高蛋白、低脂飲食。2020年6月9日夾閉引流管后患者無明顯不適，2020年6月12日復(fù)查胸片提示右側(cè)少量胸腔積液。2020年6月13日復(fù)測(cè)左側(cè)髕骨上47 cm，左側(cè)髕骨下35 cm，右側(cè)髕骨上51 cm，右側(cè)髕骨下35.5 cm。2020年6月19日拔除胸腔引流后出院。

出院診斷：①靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(下腔靜脈、右側(cè)髂總及髂內(nèi)靜脈)；②子宮多發(fā)平滑肌瘤；③腎囊腫(左側(cè))；④腎積水(雙側(cè))；⑤輸尿管擴(kuò)張(右側(cè))；⑥乳糜胸(右側(cè))；⑦乳糜腹。

隨訪10個(gè)月，一般情況好，雙下肢偶有水腫，右下肢偶有疼痛，右足仍有麻木，余未訴不適，盆腔超聲及血管超聲均未見異常。

2 討論

因IVL可侵及子宮外靜脈系統(tǒng)，婦科超聲聯(lián)合靜脈血管彩超、超聲心動(dòng)圖或血管CT、 MRI 等多種輔助檢查使IVL的診斷率明顯提高[3]。超聲心動(dòng)圖有助于確定病變遠(yuǎn)端的范圍。CT和MRI提供多平面的橫斷面視圖，是IVL最有用的成像方式。MRI特別有助于區(qū)分IVL與血栓，使用釓造影劑后，IVL病灶表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，血栓無增強(qiáng)[4]。石蠟病理是確診IVL的金標(biāo)準(zhǔn)。IVL鏡下血管豐富，管壁為瘤樣增生的平滑肌細(xì)胞，需要與子宮平滑肌肉瘤、間皮細(xì)胞瘤等鑒別診斷。免疫組化檢查如結(jié)蛋白、鈣結(jié)合蛋白、抗平滑肌抗體、波形蛋白、CD34、HMB45/Melanoma可用于鑒別診斷，雌激素受體、孕激素受體對(duì)于疾病的后續(xù)治療可提供參考[5]。

本例患者子宮肌瘤存在15年，進(jìn)行性增大，有月經(jīng)量增多導(dǎo)致貧血、盆腔包塊、尿頻及下肢水腫等表現(xiàn)，子宮肌瘤增長(zhǎng)迅速，但因患者有生育需求，未行手術(shù)治療，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。腹盆腔CT提示右髂內(nèi)靜脈血栓形成1年多，MRI可以進(jìn)一步輔助鑒別診斷，但因患者對(duì)MRI造影劑釓過敏，未能進(jìn)一步完善MRI檢查，根據(jù)術(shù)前檢查及手術(shù)情況考慮為IVL誤診為血栓。

本例腫瘤廣泛蔓延，除累及盆腹腔外，還累及髂靜脈、下腔靜脈，導(dǎo)致下腔靜脈嚴(yán)重受累引起閉鎖。近年來，IVL腫瘤蔓延致血管廣泛受累的文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)累及部位為下腔靜脈、右心房及右心室，主要表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、暈厥等[6～9]。腫物與血管壁大多無粘連，活動(dòng)度好，故手術(shù)方式多為血管切開+腫物切除，或直接從血管遠(yuǎn)端牽拉完整取出腫物，手術(shù)難度相對(duì)較低，僅1例腫物與血管壁存在粘連，行部分血管切除，且有殘留病灶未完全切凈。本例血管內(nèi)腫物遍布髂血管與下腔靜脈，質(zhì)地堅(jiān)硬，與血管壁致密粘連，無法分離，引起血管閉塞，因此，無法行血管切開+腫物切除，僅可行受累部分血管切除術(shù)。此外，宮旁及膀胱表面也遍布平滑肌瘤病灶，并沿血管延伸生長(zhǎng)至盆底血管，部分延伸至盆壁，達(dá)盆底肌肉和骶棘韌帶處，與周圍組織邊界欠清，右側(cè)輸尿管被包繞在病灶中，累及范圍廣，手術(shù)難度極大，并發(fā)癥多。切除部分血管后出現(xiàn)靜脈和淋巴回流受阻，患者出現(xiàn)雙下肢腫脹、疼痛及大量胸、腹腔積液，甚至出現(xiàn)乳糜胸。

本例15年前即發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，已引起月經(jīng)量增多致貧血，可僅行子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。4年前子宮肌瘤明顯增大，并出現(xiàn)尿頻，可僅行子宮肌瘤剔除或全子宮切除術(shù)，保留卵巢。直到1年前出現(xiàn)右髂內(nèi)靜脈病灶，雖當(dāng)時(shí)誤診為血栓，但考慮為IVL累及右側(cè)髂內(nèi)靜脈，若此時(shí)手術(shù)，除切除全子宮外，還需切除雙側(cè)卵巢，但可僅切除右側(cè)髂內(nèi)靜脈內(nèi)病灶或右側(cè)髂內(nèi)靜脈，但患者仍未立即手術(shù)，先GnRHa預(yù)處理。因患者保留子宮及卵巢意愿強(qiáng)烈，對(duì)手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和處理方案有異議，發(fā)現(xiàn)髂血管病灶后1年多手術(shù)，此時(shí)病灶已向上延伸至下腔靜脈，手術(shù)范圍廣，難度大，術(shù)前行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，手術(shù)方式選擇全子宮雙附件切除，并高位結(jié)扎雙側(cè)卵巢動(dòng)靜脈。為避免術(shù)中損傷輸尿管，術(shù)前放置雙側(cè)輸尿管支架。因腫瘤累及下腔靜脈、右側(cè)髂總靜脈及右側(cè)髂內(nèi)靜脈，且與血管壁粘連致密，分離困難，故術(shù)中同時(shí)切除腫瘤累及的部分血管，探查其余血管未及明顯腫瘤殘留?？紤]手術(shù)完整切除腫瘤，故術(shù)后未進(jìn)一步應(yīng)用藥物治療。手術(shù)出血多，損傷大，并發(fā)癥多。

因此，子宮肌瘤若有手術(shù)指征，應(yīng)盡早手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)IVL亦應(yīng)盡早手術(shù)治療，避免病灶進(jìn)一步生長(zhǎng)、蔓延，可能更有利于完整切除病灶，盡量保留器官，術(shù)后恢復(fù)更快?；颊邞?yīng)理性聽取醫(yī)生的專業(yè)建議，把握最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。

IVL雖為良性疾病，但具有蔓延性生長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等不良生物學(xué)行為，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均無特異性，故早期的識(shí)別和診斷較為困難。因病變可累及大血管及心臟，嚴(yán)重者危及生命，因此，提高對(duì)IVL的認(rèn)識(shí)尤為重要。婦科彩超、超聲心動(dòng)、血管CT及MRI等多種輔助檢查方法聯(lián)合可能有助于早期識(shí)別病變及累及范圍。手術(shù)治療是主要的治療方法，完整切除腫瘤是手術(shù)治療的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)病情選擇有條件的醫(yī)院實(shí)施手術(shù)。因IVL具有雌激素依賴性，故建議同時(shí)切除卵巢。GnRHa等藥物輔助治療可能有助于控制IVL的進(jìn)展和復(fù)發(fā)，但需進(jìn)一步研究證實(shí)。