劉 剛

（潼關(guān)縣人民醫(yī)院骨科，陜西渭南 714399）

股骨粗隆間骨折是發(fā)生于股骨頸基底至股骨小轉(zhuǎn)子平面以上的骨折，多見于老年群體，骨質(zhì)疏松及滑倒摔傷為主要致病因素[1]。目前臨床上主要以股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療為主[2]，但老年患者身體各項(xiàng)功能均存在退化情況，會(huì)存在隱性失血。骨髓腔內(nèi)注入生理鹽水具有緩沖作用，但在止血效果欠佳[3]。氨甲環(huán)酸是一類止血藥，具有抗纖維蛋白溶解的作用，可用于白血病、術(shù)中或術(shù)后的異常出血等病癥。股骨髓腔內(nèi)注射可直接作用于患者出血部位[4]。本研究旨在探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折時(shí)在股骨髓腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年3月潼關(guān)縣人民醫(yī)院收治的102例老年股骨粗隆間骨折患者，進(jìn)行前瞻性研究。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各51例。對(duì)照組患者中女性29例，男性22例；年齡67～81歲，平均年齡（74.26±4.31）歲。觀察組患者中女性28例，男性23例；年齡68～82歲，平均年齡（74.38±4.25）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《髖骨骨折診治臨床指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診者；②行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)者；③年齡60～85歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并藥物過敏史者；②其他重要器官功能異常者；③合并血液系統(tǒng)疾病者；④術(shù)前使用抗凝藥物及有抗凝禁忌者；⑤存在下肢深靜脈血栓者；⑥病理性骨折；⑦伴有惡性腫瘤者等。本研究經(jīng)潼關(guān)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，具體方法如下：①抗感染與麻醉。術(shù)前30～60 min給予患者抗生素，據(jù)患者具體情況給予椎管內(nèi)麻醉或者全麻；②機(jī)械牽引。指導(dǎo)患者取仰臥位于牽引床上，將患肢固定，借助牽引裝備使患肢閉合復(fù)位；③消毒。經(jīng)正側(cè)位C型臂X線機(jī)透視，患者完整復(fù)位后消毒手術(shù)部位，鋪無菌巾并貼上無菌膜；④確定部位。在股骨大粗隆頂點(diǎn)近端作一3～5 cm皮膚切口，切開闊筋膜后將臀中肌鈍性分離，取得較好止血效果后在C型臂X線機(jī)透視幫助下于股骨大粗隆頂端偏外側(cè)距前方骨皮質(zhì)約1 cm處自股骨髓腔方向鉆入導(dǎo)針，使導(dǎo)針側(cè)位處于股骨近端軸線上，導(dǎo)針正側(cè)位位置處于股骨髓腔內(nèi)，在股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓，并使用吸引器吸出積血。⑤髓腔內(nèi)注入。對(duì)照組患者股骨髓腔內(nèi)注入20 mL緩沖生理鹽水（北京生物制品研究所有限責(zé)任公司，規(guī)格：5 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字S10870001），用吸收性明膠海綿填塞髓腔口。觀察組股骨髓腔內(nèi)注入注射用氨甲環(huán)酸2 g（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031172，規(guī)格：1 g）溶于20 mL生理鹽水，用吸收性明膠海綿填塞髓腔口。⑥將髓內(nèi)釘置入髓腔，鉆入螺旋刀片導(dǎo)針，沿導(dǎo)針將螺旋刀片打入股骨頭鎖定螺釘。兩組術(shù)后均觀察1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期失血情況：采用Nadler公式[6]對(duì)患者的術(shù)前血容量進(jìn)行計(jì)算，隱性失血量=總失血量－術(shù)后引流量－術(shù)中失血量，顯性失血量=總失血量－隱性失血量。②采集兩組術(shù)前及術(shù)后48 h空腹靜脈血5 mL，其中3 mL自行凝固后離心（3 000 r/min，20 min）取上層血清，依據(jù)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平。③取另2 mL靜脈血，血清制備及檢測(cè)方式均同②，測(cè)定纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-D）、纖溶酶原激活物抑制物1（PAI-1）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失血情況 圍術(shù)期兩組患者顯性失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者總失血量、隱性失血量較對(duì)照組均減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 比較兩組患者失血情況（±s,mL）

表1 比較兩組患者失血情況（±s,mL）

組別 例數(shù) 總失血量 顯性失血量 隱性失血量對(duì)照組 51 821.61±108.32 219.33±59.14 602.28±49.18觀察組 51 672.58±102.63 217.35±59.56 455.23±43.07 t值 7.132 0.168 16.064 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 炎癥反應(yīng) 較術(shù)前比，術(shù)后48 h兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平均升高，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組患者炎癥反應(yīng)（±s）

表2 比較兩組患者炎癥反應(yīng)（±s）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-8：白細(xì)胞介素-8；IL-10：白細(xì)胞介素-10。

組別 例數(shù) TNF-α（ng/L） IL-6（pg/mL） IL-8（pg/mL） IL-10（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h對(duì)照組 51 85.12±5.36140.51±8.14* 96.45±9.35202.36±9.29* 99.54±9.27183.63±10.17*87.38±12.32143.81±5.12*觀察組 51 85.14±5.3598.43±5.61* 96.51±9.31135.39±9.56* 99.52±9.28121.95±6.71* 87.36±12.33110.86±9.63*t值 0.019 30.398 0.032 35.878 0.011 36.152 0.008 21.575 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 纖溶指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后48 h兩組血清PAI-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 h兩組血清FDP、D-D水平均比術(shù)前升高，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 比較兩組患者纖溶指標(biāo)（±s）

表3 比較兩組患者纖溶指標(biāo)（±s）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。FDP：纖維蛋白降解產(chǎn)物；D-D：D-二聚體；PAI-1：纖溶酶原激活物抑制物1。

組別 例數(shù) FDP（mg/L） D-D（μg/L） PAI-1（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h對(duì)照組 51 14.36±4.92 35.63±5.59* 167.13±18.95 886.13±28.36* 12.15±0.97 12.20±0.96觀察組 51 14.35±4.93 28.29±5.46* 167.16±18.91 819.41±23.16* 12.13±0.96 12.19±0.98 t值 0.010 6.708 0.008 13.013 0.105 0.052 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

股骨粗隆間骨折患者可有活動(dòng)受限、患肢外旋等癥狀，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是采用單顆寬大螺旋刀片將近端股骨頭固定，具有顯著的抗旋轉(zhuǎn)作用，可有效預(yù)防股骨頭塌陷及旋轉(zhuǎn)，但該方法可導(dǎo)致部分患者發(fā)生大量隱性失血，預(yù)后不佳。

氨甲環(huán)酸通過增加纖維蛋白凝塊中膠原的合成，增加凝血塊的穩(wěn)定性與強(qiáng)度，減少出血。TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10均是較為常見的促炎因子，其水平降低表示機(jī)體炎癥反應(yīng)減輕，病情得到改善。氨甲環(huán)酸可抑制炎性病變的凝肽及其他活性肽的大量產(chǎn)生，進(jìn)而可抑制炎性因子的分泌與釋放，減輕炎癥反應(yīng)[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總失血量、隱形失血量較對(duì)照組均減少，術(shù)后48 h的血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平較對(duì)照組均低，表明股骨髓腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸可減少行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者的出血量，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，與李坤等[8]研究結(jié)果一致。D-D是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)篩查的重要指標(biāo)，是FDP中的一部分，F(xiàn)DP、D-D水平可在手術(shù)后、出血性疾病發(fā)病過程中升高，可致機(jī)體纖維蛋白被分解，其水平降低表明纖溶酶減少，纖維蛋白更穩(wěn)定[9]。氨甲環(huán)酸還具有穩(wěn)定纖維蛋白的作用，可與血纖維蛋白溶酶分子上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合抑制纖維蛋白吸附纖溶酶原，并抑制纖溶酶原激活，減少纖溶蛋白的降解量，從而達(dá)到抗纖溶作用[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h觀察組患者血清FDP、D-D水平均較對(duì)照組低，表明股骨髓腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸可穩(wěn)定行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者機(jī)體纖維蛋白，減少纖溶蛋白的降解，與劉敏等[11]研究結(jié)果一致。

綜上，在老年股骨粗隆間骨折患者行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療中，通過在股骨髓腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸可減少患者隱性出血量，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少纖溶蛋白降解，值得臨床推廣使用。