陳浩城，蘇培群，陳 華，林 錕

（潮州市人民醫(yī)院骨科一科，廣東潮州 521011）

股骨頸骨折在臨床中較為常見(jiàn)，發(fā)病人群多為老年人，主要是因?yàn)槔夏昊颊叨啻嬖诠琴|(zhì)疏松的狀況，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。SuperPATH微創(chuàng)入路是從上方入路，從臀小肌與梨狀肌間隙縱行切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，使髖關(guān)節(jié)顯露出來(lái)，并在近端股骨后方行經(jīng)皮輔助小切口處理髖臼。該手術(shù)方式將經(jīng)關(guān)節(jié)囊上部的SuperCap入路和經(jīng)皮輔助通道的PATH入路的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，具有創(chuàng)面小、不損害髖關(guān)節(jié)重要肌肉和不會(huì)因入路而導(dǎo)致脫位的優(yōu)點(diǎn)。而血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b同工酶（TRACP-5b）、I型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽（PINP）能反映骨細(xì)胞活性，手術(shù)選取的方式對(duì)骨細(xì)胞活性有直接影響[2]。本研究以潮州市人民醫(yī)院40例老年股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，采用常規(guī)入路人工股骨頭置換術(shù)或SuperPATH微創(chuàng)入路人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)其短期效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月潮州市人民醫(yī)院收治的40例老年股骨頸骨折患者為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組兩組，每組20例。對(duì)照組患者中男性12例，女性8例；年齡為70～86歲，平均（78.25±2.65）歲；骨折原因：車禍10例、高處跌落6例、重物撞擊4例。觀察組患者男性14例，女性6例；年齡為70～87歲，平均（78.31±2.28）歲；骨折原因：車禍11例、高處跌落5例、重物撞擊4例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)（第4版）》[3]中關(guān)于股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥70歲者；③具有明顯外傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在代謝性骨病者；②陳舊性股骨頸骨折者；③存在骨性關(guān)節(jié)炎者；④病理學(xué)骨折者。本研究經(jīng)由潮州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組：行健側(cè)臥位，給予患者全身麻醉，待麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾。選擇患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作為入路點(diǎn)，在自髂后上棘外下方約5 cm處開(kāi)始作弧形切口，切開(kāi)至大肌纖維方向至股骨大轉(zhuǎn)子后緣。隨后，繼續(xù)沿股骨干方向切開(kāi)，并向下延伸3 cm左右，切口長(zhǎng)度10～15 cm。逐層將皮膚、皮下組織及闊筋膜切開(kāi)后，在大轉(zhuǎn)子后方將臀大肌及臀中肌間隙鈍性分離，待外旋肌群充分暴露后，將其切斷，確保髖關(guān)節(jié)囊完全顯露出來(lái)，并切開(kāi)后側(cè)關(guān)節(jié)囊。于小轉(zhuǎn)子近端將股骨頸切除后，取出股骨頭，隨后安裝試模，待復(fù)位滿意后取出試模，將股骨頭假體[美國(guó)捷邁公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2011第3461944號(hào)]置入患者體內(nèi)復(fù)位固定。放置負(fù)壓引流管后修補(bǔ)外旋肌群，隨后縫合切口，術(shù)畢。

觀察組：取側(cè)臥位，患者均行全身麻醉，待麻醉生效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾。上述操作完畢后將髖關(guān)節(jié)屈曲45°，內(nèi)旋10°～15°，于患肢下方放置襯墊。選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)1 cm處開(kāi)始作弧形切口，沿股骨軸線向近端略向后15°切開(kāi)，切口長(zhǎng)度為6～8 cm。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，鈍性分離臀大肌，牽開(kāi)臀中肌，并將髖關(guān)節(jié)外展、外旋，找到梨狀肌、臀小肌間隙后，向后牽開(kāi)梨狀肌，向前推開(kāi)臀小肌間隙，使髖關(guān)節(jié)囊完全暴露，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后，向近端延伸至盂唇上緣。截骨后取出股骨頭，并協(xié)助患者屈曲內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，確保股骨頸鞍部完全暴露出來(lái)，在股骨頸鞍部至股骨頭上方做髓腔銼通道，刮除大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)壁后，擴(kuò)大髓腔近端，并按序號(hào)依次擴(kuò)髓。參照擴(kuò)髓時(shí)的手感及術(shù)前評(píng)估情況選擇合適的型號(hào)，根據(jù)SuperPATH髓腔銼手柄刻度對(duì)擴(kuò)散深度進(jìn)行評(píng)估。以窄鋸片切除多余骨皮質(zhì)，取出髓腔銼，隨后置入合適的股骨柄假體（美國(guó)捷邁公司，國(guó)械注進(jìn)20153464237），置入時(shí)需平行股骨頸截骨面。沖洗髖臼后將適宜的人工雙極頭打入患者體內(nèi)，根據(jù)股骨頸截骨量置入完全匹配的股骨頸假體，復(fù)位胯關(guān)節(jié)，確保復(fù)位固定良好后清洗術(shù)區(qū)，并在留置引流管后縫合切口即可。手術(shù)結(jié)束后，對(duì)兩組患者均行抗感染治療，并隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）：采用VAS評(píng)分[4]對(duì)兩組患者的術(shù)前及術(shù)后3 d的疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，分值為0～10分，分值越高，疼痛程度越嚴(yán)重。②髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分：根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，測(cè)評(píng)維度主要包括功能、畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)度等；分值為100分，分值越高，表明關(guān)節(jié)功能越佳。③骨代謝指標(biāo)水平：于術(shù)前及治療后1個(gè)月取患者靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，取血清；采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法定量檢測(cè)血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRACP-5b）、I型前膠原氨基端前肽（PINP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后VAS、Harris評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的VAS、Harris評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者術(shù)后3 d的VAS評(píng)分均低于同組術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分均高于同組術(shù)前；而術(shù)后觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Harris評(píng)分則高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間段的VAS、Harris評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間段的VAS、Harris評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；VAS:視覺(jué)模擬評(píng)分法；Harris:髖關(guān)節(jié)功能。

組別 例數(shù) VAS Harris術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 20 7.82±1.23 5.36±1.24* 52.14±3.41 79.24±3.24*觀察組 20 7.85±1.25 3.58±1.27* 52.36±3.54 85.36±3.47*t值 0.077 4.485 0.200 5.765 P值 0.470 0.000 0.421 0.000

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后TRACP-5b、PINP比較 術(shù)前，兩組患者的TRACP-5b、PINP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者的TRACP-5b均降低、PINP均升高，觀察組患者術(shù)后的TRACP-5b水平明顯低于對(duì)照組，PINP水平則高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后的TRACP-5b、PINP比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后的TRACP-5b、PINP比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；TRACP-5b：抗酒石酸酸性磷酸酶5b；PINP：I型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽。

組別 例數(shù) TRACP-5b（U/L） PINP（pg/L）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 20 2.93±0.39 1.75±0.26* 712.14±83.67 867.59±95.18*觀察組 20 2.95±0.37 0.91±0.23* 711.33±82.64 1 029.54±123.66*t值 0.166 10.282 0.031 4.641 P值 0.434 0.000 0.488 0.000

3 討論

SuperPATH微創(chuàng)入路人工股骨頭置換術(shù)屬于微創(chuàng)療法，相較于常規(guī)入路而言，該入路的手術(shù)切口較短，且術(shù)中無(wú)需切斷外旋肌群，可有效減輕患者的疼痛程度[6]。依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，通常術(shù)后3 d是手術(shù)疼痛程度較為明顯的時(shí)間段。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3 d的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，通過(guò)SuperPATH微創(chuàng)入路的方式對(duì)老年股骨頸骨折患者開(kāi)展人工股骨頭置換術(shù)，可在一定程度上減輕患者的疼痛感。究其原因，SuperPATH微創(chuàng)入路周邊并無(wú)血管、神經(jīng)，再加上該手術(shù)的切口長(zhǎng)度較短，手術(shù)過(guò)程中可避免損傷患者的血管、神經(jīng)，減輕疼痛[7]。此外，該手術(shù)的術(shù)野較為清晰，在手術(shù)過(guò)程中不會(huì)對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境造成不必要的傷害，避免患者術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化等現(xiàn)象（繼發(fā)術(shù)后引流量增多）。通過(guò)SuperPATH微創(chuàng)入路的方式，可完整保留關(guān)節(jié)囊及梨狀肌等，確保關(guān)節(jié)后方的解剖結(jié)構(gòu)完好，利于術(shù)后早期恢復(fù)，使患者能夠盡早開(kāi)展功能恢復(fù)訓(xùn)練，從而達(dá)到提高其髖關(guān)節(jié)功能的目的。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者的TRACP-5b水平明顯低于對(duì)照組，PINP水平則高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。由此可見(jiàn)，采用SuperPATH微創(chuàng)入路人工股骨頭置換術(shù)對(duì)老年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療，可有效促進(jìn)患者的成骨細(xì)胞活性、抑制破骨活性，促進(jìn)骨愈合，從而提高其髖關(guān)節(jié)功能。TRACP-5b由破骨細(xì)胞合成分泌，過(guò)度合成會(huì)增加骨吸收，從而降低骨強(qiáng)度[8]；PINP是骨細(xì)胞分泌因子，可以反映骨轉(zhuǎn)換情況和I型膠原合成速率[9]。由此可見(jiàn)，觀察組患者經(jīng)SuperPATH微創(chuàng)入路進(jìn)行人工股骨頭置換后，由于切口較小，對(duì)骨形成具有良好的促進(jìn)作用，使骨折部位愈合加速。

綜上所述，通過(guò)SuperPATH微創(chuàng)入路的方式對(duì)老年股骨頸骨折患者實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)，能改善患者的髖關(guān)節(jié)功能及疼痛程度，并能改善骨代謝，促進(jìn)骨折部位愈合。