寧志勇

（吳川市人民醫(yī)院骨一科，廣東湛江 574500）

極外側(cè)腰椎間盤突出患者多伴有不同程度的下肢神經(jīng)根功能障礙，需接受開(kāi)放性手術(shù)治療以糾正髓核移位；椎弓根釘固定治療可利用螺釘提升患者腰椎穩(wěn)定性，在此基礎(chǔ)上配合聚醚醚酮（PEEK）椎間融合器植骨融合（簡(jiǎn)稱“PEEK植骨”）可提高患者自體骨粉利用率[1]。鑒于椎弓根釘固定治療需利用剛性內(nèi)固定裝置對(duì)椎體進(jìn)行加固，在保持患者椎體穩(wěn)定性的同時(shí)還需維持原有關(guān)節(jié)應(yīng)力平衡。常規(guī)雙側(cè)椎弓根釘固定治療需對(duì)雙側(cè)關(guān)節(jié)突進(jìn)行調(diào)整，可能加劇術(shù)后腰椎失穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，與雙側(cè)固定相比，單側(cè)椎弓根釘固定在減輕融合器應(yīng)力方面較具優(yōu)勢(shì)，可降低患者非患側(cè)因置釘而產(chǎn)生神經(jīng)根損傷的可能性[2]。本研究比較單側(cè)與雙側(cè)椎弓根釘固定聯(lián)合PEEK植骨治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年1月吳川市人民醫(yī)院收治的63例極外側(cè)型腰椎間盤突出患者為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性分析，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，以采取雙側(cè)椎弓根釘固定并PEEK植骨治療的31例患者為對(duì)照組，以采取單側(cè)椎弓根釘固定并PEEK植骨治療的32例患者為觀察組。對(duì)照組患者中男性14例，女性17例；年齡為27～72歲，平均（55.61±12.91）歲；突出節(jié)段：19例為L(zhǎng)3-4節(jié)段突出，11例為L(zhǎng)4-5節(jié)段突出，1例為L(zhǎng)5～S1節(jié)段突出。觀察組患者中男性13例，女性19例；年齡為29～72歲，平均（56.70±12.38）歲；突出節(jié)段：17例為L(zhǎng)3-4節(jié)段突出，13例為L(zhǎng)4-5節(jié)段突出，2例為L(zhǎng)5～S1節(jié)段突出。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤突出癥診療中國(guó)疼痛專家共識(shí)》[3]中極外側(cè)型腰椎間盤突出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)并經(jīng)CT檢查可見(jiàn)病變節(jié)段椎間盤信號(hào)異常變化，伴椎間隙高度下降、椎體前后位移，證實(shí)為極外側(cè)性腰椎間盤突出；成年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病因所致腰椎間盤突出者；保守治療者；并發(fā)腰椎滑脫、骨質(zhì)疏松等其他腰椎疾病者。本研究經(jīng)由吳川市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及家屬已簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受雙側(cè)椎弓根釘固定并PEEK植骨治療。給予全身麻醉，取俯臥位；對(duì)術(shù)野區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒后采取無(wú)菌操作，以椎間盤突出一側(cè)作為手術(shù)入路點(diǎn)，作一縱行切口，深入肌間隙，暴露患側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，X線透射定位病變椎間隙，置入椎弓根螺釘。置釘后關(guān)節(jié)突切除、椎間盤纖維化摘除、神經(jīng)根減壓及PEEK植骨操作參考觀察組。術(shù)畢止血，放置負(fù)壓引流管后縫合切口。觀察組患者接受單側(cè)椎弓根固定聯(lián)合PEEK植骨治療，消毒、麻醉、體位同對(duì)照組，以椎間盤突出的兩側(cè)作為手術(shù)入路點(diǎn)，分別作一縱行切口，顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，置入椎弓根螺釘，接著對(duì)上位椎體下關(guān)節(jié)突、下位椎體上關(guān)節(jié)突的上部及黃韌帶進(jìn)行切除，接著摘除髓核組織，后對(duì)神經(jīng)根予以充分減壓。固定椎弓根螺釘后行PEEK植骨治療，取置釘減壓過(guò)程中切下的椎板及關(guān)節(jié)突骨粒用于填充椎間隙，隨后填充1枚高度適宜的PEEK椎間融合器，融合器斜向植入椎間隙。植入滿意后將螺釘與鈦棒連接并適度加壓，確認(rèn)神經(jīng)根及硬膜囊充分減壓、術(shù)野無(wú)滲血，切口置管，術(shù)畢縫合。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)定期進(jìn)行腰椎X線復(fù)查，明確內(nèi)固定以及椎間植骨融合情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①椎體穩(wěn)定性：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)腰椎影像學(xué)CT檢查結(jié)果，對(duì)患者各時(shí)間段的椎間Cobb角（腰椎X線正、側(cè)位片上，L1節(jié)段與S1節(jié)段上終板平行線的垂線）、椎體滑移長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量。②血清炎癥反應(yīng)改善情況：抽取患者空腹肘前靜脈血3～5 mL用于白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及血栓素 B2（thromboxane，TXB2）水平檢測(cè)，離心（3 000 r/min，10 min）提取血清后使用酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀（賽默飛世爾科技公司，型號(hào)：FC）及配套試劑檢測(cè)其IL-6水平，使用化學(xué)免疫分析儀（貝爾曼庫(kù)爾特公司，型號(hào)：Access2）以增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光免疫分析法對(duì)其TXB2水平進(jìn)行檢測(cè)。③記錄其術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥（腦脊液漏、椎間融合器移位或脫落、椎弓根螺釘斷裂、脊柱側(cè)彎）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者椎間Cobb角及椎體滑移長(zhǎng)度比較 術(shù)前，兩組患者的椎間Cobb角及椎體滑移長(zhǎng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的椎間Cobb角小于對(duì)照組，椎體滑移長(zhǎng)度較對(duì)照組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者椎間Cobb角及椎體滑移長(zhǎng)度比較（±s）

表1 兩組患者椎間Cobb角及椎體滑移長(zhǎng)度比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 椎間Cobb角（°） 椎體滑移長(zhǎng)度（mm）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 31 12.63±2.55 9.08±1.31* 4.91±0.87 0.97±0.13*觀察組 32 12.47±2.39 6.84±1.70* 4.96±0.84 0.48±0.11*t值 0.257 5.869 0.232 16.126 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者的血清炎癥反應(yīng)改善情況 術(shù)前，兩組患者的IL-6及TXB2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的IL-6及TXB2水平均較術(shù)前降低，觀察組較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清炎癥反應(yīng)改善情況（±s）

表2 兩組患者血清炎癥反應(yīng)改善情況（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) IL-6（μg/mL） TXB2（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 31 135.61±25.41 127.74±10.90* 617.83±47.81 412.64±51.13*觀察組 32 134.78±25.26 103.26±12.63* 613.63±42.71 301.42±47.46*t值 0.130 8.244 0.367 8.912 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)隨訪可見(jiàn)，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.13%，較對(duì)照組的19.35%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

極外側(cè)型腰椎間盤突出會(huì)對(duì)椎間孔神經(jīng)根及關(guān)聯(lián)韌帶造成壓迫，合理選擇手術(shù)方式可為患者腰椎穩(wěn)定性的提升提供支持。常規(guī)雙側(cè)置釘固定治療雖可糾正腰椎間盤突出，但雙側(cè)入路會(huì)加大脊柱穩(wěn)定性重建難度。為有效維持脊柱穩(wěn)定性，應(yīng)減少手術(shù)入路對(duì)原有脊柱結(jié)構(gòu)的破壞。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在應(yīng)用單側(cè)椎弓根釘固定并PEEK植骨治療后，其椎間Cobb角較對(duì)照組小、椎體滑移長(zhǎng)度較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明單側(cè)椎弓根釘固定并PEEK植骨治療后，椎體移位情況改善更明顯，提示該療法可提升極外側(cè)型腰椎間盤患者患側(cè)椎體穩(wěn)定性。究其原因，可能是雙側(cè)椎弓根釘固定易影響相鄰節(jié)段與融合節(jié)段之間的應(yīng)力平衡，容易加劇鄰近椎體退變[5]。單側(cè)椎弓根固定屬于低剛性內(nèi)固定系統(tǒng)，該系統(tǒng)的應(yīng)用可避免相鄰節(jié)段應(yīng)力集中；在此基礎(chǔ)上配合PEEK植骨治療，可利用PEEK融合器自身高組織相容性與骨粒達(dá)成良好融合，進(jìn)一步強(qiáng)化椎體穩(wěn)定性[6]。

極外側(cè)型椎間盤突出物對(duì)鄰近關(guān)節(jié)、神經(jīng)均有壓迫，病變區(qū)域鄰近關(guān)節(jié)或因受壓而出現(xiàn)移位，而周圍神經(jīng)較易因此發(fā)生應(yīng)激性炎癥反應(yīng)[4]。除椎體穩(wěn)定性外，腰椎間盤軟組織及神經(jīng)損傷同樣是極外側(cè)型腰椎間盤突出治療的重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后血清IL-6及TXB2水平兩項(xiàng)腰椎神經(jīng)炎癥指標(biāo)均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說(shuō)明其神經(jīng)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，提示單側(cè)固定聯(lián)合PEEK植骨治療在極外側(cè)腰椎間盤突出治療中效果顯著。與雙側(cè)固定相比，單側(cè)固定下患者發(fā)生健側(cè)小關(guān)節(jié)損傷、肌肉腫脹的可能性較低，糾正移位的同時(shí)減輕神經(jīng)受壓癥狀，加速其術(shù)后腰椎功能恢復(fù)，恢復(fù)病變區(qū)域血運(yùn)，降低組織感染可能性[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.13%，低于對(duì)照組的25.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明單側(cè)椎弓根固定并PEEK植骨治療的安全性更好。韓斌等[8]研究認(rèn)為，PEEK植骨于椎體中線發(fā)揮穩(wěn)固作用，可為相鄰節(jié)段提供應(yīng)力分布較平衡的融合環(huán)境，避免應(yīng)力集中所致椎間融合器或螺釘固定不良。推測(cè)原因，可能是雙側(cè)椎弓根固定并PEEK植骨治療需行兩次穿刺，可能對(duì)椎弓根內(nèi)壁、神經(jīng)造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥增多。

綜上所述，單側(cè)椎弓根固定并PEEK植骨治療在極外側(cè)腰椎間盤突出治療中具有顯著應(yīng)用價(jià)值。