溫 雅，游桂英，徐 英，賀 莉，田曉萌

(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

心力衰竭(心衰)是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，具有患病率高、再入院率高、死亡率高的特點，是當(dāng)今世界面臨的最重要的心血管疾病之一。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國35歲以上居民心衰患病率為1.3%[1]。心衰易損期指心衰患者出院后早期(出院后3個月內(nèi))，為患者死亡和再入院發(fā)生的高危階段，是心衰患者病情最容易發(fā)生變化的階段[2]。指南強調(diào)應(yīng)關(guān)注心衰患者易損期的管理，通過優(yōu)化心衰治療方案降低易損期心血管事件的發(fā)生率，包括優(yōu)化患者藥物治療方案、加強監(jiān)測管理、強化患者教育及提高患者自我管理能力[3，4]。為規(guī)范心衰患者易損期院外管理，幫助患者盡快形成良好的自我管理行為，及時識別病情變化，降低再入院率及死亡率，我院采用連續(xù)性管理服務(wù)包的方式對院外心衰患者進(jìn)行管理，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象2020年10月至2021年3月四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科因心衰住院的患者共計86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②紐約心功能分級(NYHA)Ⅱ～Ⅳ級；③出院后能夠到我院進(jìn)行隨訪；④同意參與心衰連續(xù)性健康管理服務(wù)包并簽署知情同意書；⑤年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能堅持、主動退出者。②有精神異常或癡呆者。③終末期心衰患者。④合并其他嚴(yán)重疾病的患者。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法采用自身前后對照研究，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)入心衰連續(xù)性管理服務(wù)。

1.2.1前期準(zhǔn)備 ①組建多學(xué)科團(tuán)隊：核心成員包括心力衰竭亞專業(yè)專科醫(yī)生3名、心衰?？谱o(hù)士9名，康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、藥劑師各1人。明確崗位職責(zé)：專科醫(yī)生負(fù)責(zé)制定診療方案，心衰護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪安排、病情評估、健康教育，康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、藥劑師協(xié)助開展隨訪管理；另設(shè)秘書1人，由心衰護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)患者檔案管理、資料錄入整理、溝通協(xié)調(diào)等工作。②確定心衰患者連續(xù)性健康管理服務(wù)包的內(nèi)容：明確健康管理服務(wù)包的服務(wù)目的、服務(wù)對象，確定服務(wù)包類型及內(nèi)容，制定項目管理標(biāo)準(zhǔn)化操作流程(SOP)，明確項目實施過程中的質(zhì)量控制手段，經(jīng)科室管理小組同意后上報至醫(yī)院相關(guān)部門審批，通過后正式實施。

1.2.2患者入組及建檔 患者出院前，專科醫(yī)生評估后介紹本項目及建議選擇的服務(wù)包類型，患者自主選擇是否參加。參加者由護(hù)士指導(dǎo)其簽署知情同意書，完成醫(yī)囑繳費后正式入組。護(hù)士收集患者資料(一般情況、疾病特征、出院后治療方案等)，制定疾病管理檔案。

1.2.3出院前患者教育 評估患者自我管理能力，根據(jù)評估結(jié)果及管理重點予以針對性健康教育(容量管理、監(jiān)測管理、運動管理、飲食管理、誘因預(yù)防等)，詳細(xì)介紹出院后隨訪方式、需攜帶的資料及隨訪注意事項等。

1.2.4隨訪管理 ①根據(jù)醫(yī)生確定的隨訪時間，隨訪護(hù)士提前一周通知患者。②隨訪當(dāng)日護(hù)士完成隨訪評估，包括：心衰相關(guān)癥狀及體征，患者自我監(jiān)測結(jié)果(尿量、體重、血壓、心率)，輔助檢查結(jié)果，用藥情況及服藥依從性，飲食、運動情況等。③?？漆t(yī)生根據(jù)評估結(jié)果并結(jié)合患者病情，調(diào)整治療方案并確定下一次隨訪時間。④護(hù)士予以個體化強化健康指導(dǎo)。⑤隨訪結(jié)束后資料整理歸檔。⑥對治療依從性差的患者電話追蹤，了解患者病情和自我管理情況，及時匯報醫(yī)生，對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程疾病指導(dǎo)。⑦管理過程中因心衰病情加重的患者，開設(shè)綠色通道，緊急入院。

1.2.5過程質(zhì)控 隨訪時收集患者滿意度及意見；每季度對本項目實施情況進(jìn)行自查；每半年對簽約患者的管理情況進(jìn)行一次評估，并將結(jié)果上報至醫(yī)院相關(guān)部門。

1.3 評價指標(biāo)與工具

1.3.1生活質(zhì)量 采用堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量表(KCCQ)評價患者生活質(zhì)量[5]。共23個條目，包括軀體受限、自我評價、癥狀、社會功能、自我認(rèn)識5個維度及臨床得分、心理方面得分、總得分共8個方面，每個方面滿分100分，通過原始得分轉(zhuǎn)換而來，分?jǐn)?shù)越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.3.2自我護(hù)理行為 采用心衰患者自我護(hù)理行為量表(SCHFI)[6]，共22個條目，包括自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心三個維度，各維度可通過轉(zhuǎn)化為100分計分，得分越高，患者自我護(hù)理行為越好。

1.3.3藥物治療依從性 采用Morisky服藥依從性問卷(MMAS8)[7]，共8個條目，總分為8分，得分越高，患者服藥依從性越好。

1.4 資料收集患者出院前、出院后1個月、3個月通過問卷對患者進(jìn)行評價。問卷由研究人員當(dāng)場發(fā)放并回收，檢查有無漏項，如有漏項及時請患者補充。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料根據(jù)其是否符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析或單因素ANOVA分析，并用LSD法進(jìn)行組間分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料86例患者中男56例，女30例，年齡(56.78±15.70)歲。文化程度：小學(xué)及以下26例，初中24例，高中/中專18例，本科/大專上14例。原發(fā)疾?。汗谛牟?8例，高血壓21例，心肌病25例，心瓣膜病10例，先心病5例。入組時紐約心功能分級(NYHA)情況：Ⅱ級35例，Ⅲ級46例，Ⅳ級3例。經(jīng)過3個月隨訪，患者死亡2例。因心衰加重再入院患者11例，再入院率13.1%，因其他原因再入院患者2例。

2.2 患者不同時間生活質(zhì)量得分比較與出院時比較，出院后1、3月的生活質(zhì)量總分及各維度得分均提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出院后3月得分雖高于出院1月，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者不同時間生活質(zhì)量得分比較 (分)

2.3 患者不同時間自我護(hù)理行為得分比較與出院時比較，出院后1月、3月的自我護(hù)理行為總分及自我護(hù)理維持維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者不同時間自我護(hù)理行為得分比較 (分)

2.4 患者不同時間藥物治療依從性得分比較出院時患者藥物治療依從性得分(6.53±1.74)分，出院1月(6.99±1.13)分，出院3月(7.06±1.24)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.716，P<0.05)。

3 討論

3.1 連續(xù)性健康管理服務(wù)包有利于心衰患者易損期持續(xù)管理與動態(tài)追蹤《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]明確要求心衰的管理需要出院后的長期隨訪，以提高患者治療依從性和自我護(hù)理能力，及時發(fā)現(xiàn)并處理心衰加重，尤其強調(diào)心衰易損期管理。護(hù)士是與患者直接接觸時間最長的醫(yī)務(wù)人員[8]，在慢性管理中起著重要作用?，F(xiàn)有隨訪方式中電話隨訪信息收集存在局限性；可穿戴設(shè)備和遠(yuǎn)程監(jiān)控尚在探索階段。門診隨訪依舊是最為常見的隨訪形式[9]，但“掛號難”一直是困擾患者及院方的一大難題。同時，門診隨訪護(hù)士參與較少，不利于健康教育的開展。我院開設(shè)的心衰連續(xù)性健康管理服務(wù)包，以年為單位，為患者提供隨訪管理，患者無需自行掛號，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情安排隨訪時間，滿足患者個體化復(fù)診需求，方便患者就醫(yī)。患者病情發(fā)生變化時，也可及時與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系。此外，設(shè)置不同的服務(wù)類型(A類、B類)，使隨訪更個體化、針對性。A類(6次/年)適合病情較為穩(wěn)定的患者，B類(10次/年并有2次緊急入院機會)適合病情相對不穩(wěn)定患者。通過此項目建立的心衰患者專病數(shù)據(jù)庫，方便醫(yī)護(hù)人員動態(tài)了解患者病情變化，為其提供更具針對性的治療方案和指導(dǎo)。

3.2 心衰連續(xù)性管理服務(wù)可提高患者自我護(hù)理行為本研究顯示，患者易損期內(nèi)自我護(hù)理行為得分不斷提高?；颊叱鲈簳r自我管理行為尚未形成習(xí)慣，缺乏專業(yè)督導(dǎo)更易導(dǎo)致其自護(hù)行為減退，而通過連續(xù)性健康管理，護(hù)士連續(xù)、動態(tài)評估強化患者自我護(hù)理，幫助患者維持良好的自我護(hù)理行為。同時，自我護(hù)理管理與自我護(hù)理信息2個維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；其原因可能為相較于自我護(hù)理維持，后兩者強調(diào)對異常情況的及時識別和主動處理，對患者能力要求更高，因此改善無自我管理維持明顯。這亦提醒，在教育過程中應(yīng)關(guān)注患者觀察力、判斷力、應(yīng)急處理能力等高階能力的培養(yǎng)；同時，幫助患者樹立疾病自我護(hù)理的信心。

3.3 心衰連續(xù)性管理服務(wù)可提高患者治療依從性藥物治療是心衰治療的核心。本研究結(jié)果顯示，患者易損期內(nèi)藥物治療依從性得分不斷提高，出院時依從性平均分(6.53±1.74)，處于中等水平，而通過隨訪管理患者依從性出院后得到了進(jìn)一步提高。出院1、3月的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與患者此時依從性較好、已形成良好的服藥習(xí)慣有關(guān)。此外，護(hù)士不僅要關(guān)注患者服藥依從性，同時應(yīng)教會患者及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，從而提高藥物治療效果，降低不良反應(yīng)的影響。

3.4 心衰連續(xù)性管理服務(wù)可提高患者生活質(zhì)量本研究結(jié)果表明，患者生活質(zhì)量各維度、總分得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，其癥狀有所減輕，生活治療臨床各維度均有所改善。此外，本項目關(guān)注患者心理健康，將心理評估及指導(dǎo)納入管理，及時發(fā)現(xiàn)患者心理的問題并干預(yù)，心理方面各維度其提升效果也較為明顯。

綜上，隨訪是心衰患者管理的重要內(nèi)容，尤其心衰易損期的患者，更需要醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)幫助其度過心衰最危險時段?，F(xiàn)有隨訪方式各有利弊。我團(tuán)隊創(chuàng)新采用連續(xù)性健康管理服務(wù)包的方式對心衰患者進(jìn)行管理，制定患者隨訪方案并實施，既滿足患者的復(fù)診需求，方便患者就醫(yī)，同時一定程度上緩解門診壓力。實踐證實對心衰患者易損期的管理效果明顯。團(tuán)隊還將繼續(xù)應(yīng)用此模式，驗證其在心衰患者中長期管理的效果。