應(yīng) 蓓 李宇紅 邵曉珊 邱 杰 鄭莎莎 張曉嬋 劉遠(yuǎn)輝 唐 勇

貴陽市婦幼保健院腎臟科（貴州貴陽 550003）

紫癜性腎炎（Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN）是兒科常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一。近年來，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)和隨訪時(shí)間不同，過敏性紫癜患兒中發(fā)生腎損害的比例差異大，為10%～100%不等[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，部分HSPN 患兒預(yù)后不佳，甚至進(jìn)展為慢性腎功能不全[3-5]，而臨床上出現(xiàn)高血壓、大量蛋白尿以及病理改變程度加重與預(yù)后密切相關(guān)[6-7]。故探討HSPN 患兒血壓特點(diǎn)及其與臨床表現(xiàn)及腎臟病理改變的關(guān)系意義深遠(yuǎn)，但目前關(guān)于HSPN患兒血壓特點(diǎn)尤其動(dòng)態(tài)血壓特點(diǎn)的報(bào)道相對(duì)少見。本研究回顧分析HSPN患兒動(dòng)態(tài)血壓特點(diǎn)及其與臨床及病理改變相 關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年6月至2020年6月貴陽市婦幼保健院腎內(nèi)科收住的紫癜性腎炎患兒的臨床資料。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡5～18 歲；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)確診。滿足以下任意一項(xiàng)者排除：①其他腎臟疾病（如狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎）；②其他繼發(fā)性高血壓（如內(nèi)分泌性高血壓及腎血管性高血壓）；③接受腎臟替代治療（腹膜透析、血液透析、腎移植）患兒；④院外已使用降壓藥及激素治療。

將研究對(duì)象根據(jù)國際兒童腎臟病研究組（ISKDC）腎小球病理分級(jí)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)組和Ⅲ～Ⅵ級(jí)組；根據(jù)腎小球?yàn)V過率（eGFR）分為eGFR＜60 mL/(min·1.73m2)組及eGFR≥60 mL/(min·1.73m2)組。

本研究獲貴陽市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（貴陽市婦幼保健院倫2020-01 號(hào)）。患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床和病理分級(jí) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》[2]進(jìn)行臨床分型，分為：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性腎炎型；⑤腎病綜合征型；⑥急進(jìn)性腎炎型；⑦慢性腎炎型。病理分級(jí)根據(jù)ISKDC腎小球病理分級(jí)分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)[2]。Ⅰ級(jí)：腎小球輕微異常；Ⅱ級(jí)：?jiǎn)渭兿的ぴ錾?，分為a.局灶節(jié)段，b.彌漫性；Ⅲ級(jí)：系膜增生，伴有＜50%腎小球新月體形成和/或節(jié)段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死），其系膜增生分為a.局灶節(jié)段，b.彌漫性；Ⅳ級(jí)：病變同Ⅲ級(jí)，50%～75%的腎小球伴有上述病變，分為a.局灶節(jié)段，b.彌漫性；Ⅴ級(jí)：病變同Ⅲ級(jí)，＞75%的腎小球伴有上述病變，分為a.局灶節(jié)段，b.彌漫性；Ⅵ級(jí)：膜增生性腎小球腎炎。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 所有患兒在入院當(dāng)日或次日未使用降壓藥及激素治療前進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。采用ABPM6100動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（美國偉倫公司）進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。根據(jù)患兒不同年齡和身高，選擇適宜寬度的袖帶，日間（6:00～22:00）每30 min、夜間（22:00～6:00）每60 min 測(cè)量1 次血壓。測(cè)量的有效血壓讀數(shù)達(dá)到監(jiān)測(cè)次數(shù)的80%以上為有效[8]，無效者重新進(jìn)行監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)血壓正常參考值參照1997 年德國Soergel研究標(biāo)準(zhǔn)[9]。最后經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓軟件BI ABP進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得到相應(yīng)參數(shù)，包括①24 h 平均收縮壓及舒張壓；②日間平均收縮壓及舒張壓；③夜間平均收縮壓及舒張壓；④血壓負(fù)荷：超過同性別同身高正常兒童第95 百分位[9]的動(dòng)態(tài)血壓占所有測(cè)得有效血壓數(shù)據(jù)的百分比；⑤夜間收縮壓下降率=日間平均血壓-夜間平均血壓)／日間平均血壓×100%。根據(jù)夜間收縮壓下降率將血壓晝夜節(jié)律類型分為杓型（夜間收縮壓下降率≥10%）、非杓型（夜間收縮壓下降率＜10%）和反杓型（夜間血壓無任何下降或反而超過白天血壓）。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年美國心臟協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，異常血壓類型包括非杓型及反杓型 血壓。

1.2.3 臨床資料收集 包括患兒一般資料（年齡、性別、身高、體質(zhì)量）、臨床表現(xiàn)（有無肉眼血尿及其持續(xù)時(shí)間）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血肌酐、血小板計(jì)數(shù)、血白蛋白、血補(bǔ)體C3、24 h尿蛋白定量、尿常規(guī)）和用藥情況。采用床旁Schwartz 公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率（eGFR）：eGFR=[36.2×身高（cm）]/肌酐（μmol·L-1）[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入121 例患兒，男68 例、女53 例，平均年齡（8.8±2.3）歲，身高（125.6±11.8）cm，體質(zhì)量（25.1±9.7）kg。伴肉眼血尿21 例（17.4%），其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)組38 例，Ⅲ～Ⅵ級(jí)組83 例。eGFR ≥60 mL/(min·1.73m2) 110例，eGFR＜60 mL/(min·1.73m2) 11例，性別和年齡分布見表1、2。

表1 不同病理分級(jí)組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)及臨床指標(biāo)比較

表2 不同腎功能組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)和臨床指標(biāo)比較

2.2 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓特點(diǎn)

杓型血壓16例，非杓型90例，反杓型15例。其中異常血壓類型（非杓型及反杓型）105例（86.8%）。日間和/或夜間平均血壓異常升高38例（31.4%），其中僅日間血壓升高2 例（1.7%），僅夜間血壓升高31 例（25.6%）；僅夜間高血壓發(fā)生率高于僅日間高血壓發(fā)生率（χ2=29.51，P＜0.001）。

日間收縮壓負(fù)荷、舒張壓負(fù)荷、平均收縮壓和平均舒張壓分別為0.0（0.0～3.2）%、0.0（0.0～0.1）%、（104.11±10.45）mmHg 和（61.12±9.15）mmHg，夜間收縮壓負(fù)荷、舒張壓負(fù)荷、平均收縮壓和平均舒張壓分別為0.0（0.0～30.0）%、0.0（0.0～33.3）%、（99.02±12.20）mmHg 和（56.39±10.92）mmHg。日間收縮壓負(fù)荷明顯低于夜間收縮壓負(fù)荷（Z=6.04，P＜0.001），日間舒張壓負(fù)荷明顯低于夜間舒張壓負(fù)荷（Z=6.38，P＜0.001）。

2.3 臨床分型以及不同病理分級(jí)組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)及臨床指標(biāo)比較

臨床分型中孤立性血尿型2 例，孤立性蛋白尿型18例，急性腎炎型3例，腎病綜合征型34例，血尿和蛋白尿型64例，未見急進(jìn)性腎炎型及慢性腎炎型。

腎小球病理分級(jí)中Ⅰ級(jí)2 例，Ⅱ級(jí)36 例（Ⅱa 級(jí)13 例、Ⅱb 級(jí)23 例），Ⅲ級(jí)73 例（Ⅲa 級(jí)27 例、Ⅲb 級(jí)46 例），Ⅳ級(jí)7 例，Ⅴ級(jí)3 例，Ⅵ級(jí)0 例。與Ⅰ～Ⅱ級(jí)組相比，Ⅲ～Ⅵ級(jí)組患兒的24 h 平均收縮壓及舒張壓、日間平均收縮壓及舒張壓、夜間平均收縮壓及舒張壓、24 h尿蛋白定量、血肌酐水平顯著升高，肉眼血尿持續(xù)時(shí)間更為延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 不同腎功能組動(dòng)態(tài)血壓特點(diǎn)及臨床指標(biāo)比較

與eGFR ≥60 mL/(min·1.73 m2)組相比，eGFR＜60 mL/(min·1.73 m2)組24 h 平均收縮壓及舒張壓、日間平均收縮壓及舒張壓、夜間平均收縮壓及舒張壓、24 h 尿蛋白定量、血肌酐水平顯著升高，肉眼血尿持續(xù)時(shí)間更為延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

HSPN 是兒童時(shí)期最常見的繼發(fā)性腎臟疾病，男性發(fā)病略高于女性[12]。本研究121 例患兒中，男女比為1.3:1。HSPN具有一定自限性且大多預(yù)后良好，但仍有部分患兒預(yù)后不佳，甚至進(jìn)展為慢性腎衰竭，腎臟受損程度是決定本病預(yù)后的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)HSPN預(yù)后與其臨床表現(xiàn)、病理損傷程度相關(guān)，24 h 尿蛋白定量、尿素氮、肌酐水平越高，病理分級(jí)越重，預(yù)后越 差[6]。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)HSPN臨床分型與腎臟病理損傷程度具有相關(guān)性，尿蛋白及血壓水平越高，腎臟病理損害程度越重[13]。本研究顯示，患兒的病理分級(jí)越重、腎功能越差，則24 h平均收縮壓及舒張壓、日間平均收縮壓及舒張壓、夜間平均收縮壓及舒張壓、24 h尿蛋白定量、血肌酐水平顯著升高，肉眼血尿持續(xù)時(shí)間更為延長。因此，在臨床工作中遇到臨床表現(xiàn)較重的HSPN患兒，更應(yīng)積極治療及爭(zhēng)取時(shí)間盡快進(jìn)行腎活檢，以明確腎臟病理類型，選擇合適的治療方案，以進(jìn)一步改善患兒預(yù)后，防止進(jìn)展為慢性腎功能不全。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和傳統(tǒng)血壓相比，具有避免因醫(yī)療環(huán)境誘發(fā)的高血壓、識(shí)別隱匿性高血壓及發(fā)現(xiàn)異常血壓模式的優(yōu)點(diǎn)[10]，能更好地評(píng)估各時(shí)間段血壓尤其是夜間血壓水平。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在成人中的研究及應(yīng)用較成熟，但在兒童中尤其在HSPN方面的研究相對(duì)較少。本研究采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)HSPN患兒24 h血壓水平，從而更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)HSPN患兒血壓水平與腎臟病理改變之間的關(guān)系。高血壓是腎臟疾病主要表現(xiàn)之一，而高血壓本身又能加速腎臟疾病進(jìn)展，導(dǎo)致高血壓與腎功能損害之間的惡性循環(huán)，特別是惡性高血壓引起的腎臟損害可達(dá)63%～80%[14]。目前研究發(fā)現(xiàn)，腎臟疾病患者異常血壓模式發(fā)生率高，血壓升高以夜間明顯[15-16]，本課題組在前期工作中亦有類似發(fā)現(xiàn)[17]。其機(jī)制尚未完全明確，推測(cè)主要與腎臟病患者腎臟排鈉功能降低，白天排鈉減少，夜間排鈉代償性增加，以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度活化有關(guān)[18]。另有研究指出夜間血壓升高與腎臟疾病患兒的腎功能損害及預(yù)后相關(guān)[19]。本研究中未發(fā)現(xiàn)惡性高血壓患兒，推測(cè)與樣本量較小，且由過敏性紫癜引起惡性高血壓者較為少見有關(guān)，但本研究發(fā)現(xiàn)HSPN患兒異常血壓類型的發(fā)生率高，以夜間血壓升高為主，而夜間血壓升高與更重的腎臟損害有關(guān)。

在腎臟疾病中，隨著腎功能下降高血壓發(fā)病率逐漸升高，且隨著腎功能的進(jìn)一步惡化，血壓將進(jìn)一步升高[20]。本研究根據(jù)腎功能水平將HSPN 患兒分為eGFR＜60 mL/(min·1.73m2)組和eGFR≥60 mL/(min·1.73m2)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎功能損傷較重的HSPN患兒血壓水平更高，可見在HSPN患兒中高血壓與腎臟損傷之間互為因果，互相促進(jìn)。因此，積極有效地控制HSPN患兒血壓水平對(duì)減輕腎組織損傷及延緩腎功能降低至關(guān)重要。

總之，HSPN的臨床特點(diǎn)與病理分級(jí)、eGFR相關(guān)，臨床上出現(xiàn)大量蛋白尿、血壓升高、持續(xù)肉眼血尿時(shí)間長及腎功能損害，往往提示腎臟病理改變較重，建議此類患兒應(yīng)盡早行腎活檢，積極控制血壓尤其夜間血壓水平，制定合適的治療方案，延緩腎臟病變進(jìn)展。但本研究為單中心研究且樣本量較小，期待后續(xù)多中心、大樣本量進(jìn)一步研究。