謝朝云 李文華 蒙桂鸞 丁曉榮 張 萍

1.貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（貴州都勻 558000）；2.黔南州人民醫(yī)院（貴州都勻 558000）

留置導尿術是臨床常見的診療操作技術，是新生兒診斷與治療的重要手段，常用于采集無菌尿標本，監(jiān)測尿量以及解除尿潴留，有利于病情監(jiān)測、減輕痛苦與治療，但由于留置導尿術是侵入性操作，可并發(fā)導尿管相關尿路感染（catheter associated urinary tract infections，CAUTIs）。CAUTIs是指留置或拔除導尿管48 小時內發(fā)生的泌尿道感染，是目前醫(yī)院最為常見的醫(yī)院感染類型，臨床上發(fā)生的泌尿道感染中約30%由留置導尿管引起[1-2]。由于新生兒身體組織器官尚未完全發(fā)育成熟，免疫功能尚未完善，對入侵病原體的抵抗能力較差，易引發(fā)CAUTIs。本研究回顧分析留置導尿治療新生兒的臨床資料，分析影響新生兒CAUTIs的相關因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2012年1月至2021年2月，在貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院行留置導尿治療的212例及黔南州人民醫(yī)院行留置導尿治療的152 例新生兒的臨床資料。研究對象入選標準：①日齡1～28 d；②符合留置導尿適應證，并留置導尿。排除標準：①臨床與實驗室資料記錄不全；②未送尿標本培養(yǎng)；③入院不足48小時內出院或死亡；④患有先天性疾病。

留置導尿適應證：①需要監(jiān)測尿量的危重患兒；②需要連續(xù)監(jiān)測清潔尿液標本的患兒；③不能自行排尿患兒；④尿潴留患兒；⑤需要保持會陰部局部干燥、清潔的患兒。

CAUTIs診斷標準[4]：按《醫(yī)院感染診斷標準》與中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》進行診斷。新生兒CAUTIs診斷標準：①符合CAUTIs診斷；②日齡≤28 d。

將研究對象按是否發(fā)生CAUTIs，分為CAUTIs和非CAUTIs兩組，進行分析比較。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 回顧性調查留置導尿治療新生兒的臨床資料，包括性別，出生胎齡，出生體質量，分娩方式，胎數(shù)，羊水污染，胎膜早破，宮內窘迫，喂養(yǎng)方式，入院日齡，是否昏迷，Apagar 評分，CAUTIs發(fā)生前是否行腸外營養(yǎng)、深靜脈置管、機械通氣、抗菌藥物治療，血漿白蛋白濃度，留置尿管時間，置管次數(shù)，導尿口消毒護理次數(shù)，尿培養(yǎng)是否檢出病原菌及菌種等。

1.2.2 尿培養(yǎng)及病原菌鑒定 無菌操作方法采集尿液標本送檢。菌種鑒定采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2 型微生物鑒定系統(tǒng)與其配套鑒定試劑。中國藍瓊脂平板與血瓊脂平板等均為英國Oxoid公司生產(chǎn)。質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853 與金黃色葡萄球菌ATCC25923，購自國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。單向有序R×C 列聯(lián)表資料組間比較采用秩和檢驗。采用二分類logistic 回歸分析新生兒CAUTIs 發(fā)生的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

研究期間共有364例新生兒留置導尿，362例符合納入標準；2例排除，其中1例為入院后不足48小時出院，另1例為入院后不足48小時因窒息死亡。362例新生兒中，63例發(fā)生CAUTIs，發(fā)生率為17.4%。其中男38例、女25例，出生胎齡37（36～40）周，出生體質量（2.82±0.79）kg。見表1。

2.2 新生兒CAUTIs病原菌檢出情況

63例CAUTIs新生兒尿中共分離出病原菌67株，其中分離出1株病原菌59例，分離出2株病原菌4例。在67株病原菌中，革蘭陽性菌26株、革蘭陰性桿菌38株、真菌3 株，分別占38.81%、56.72%、4.48%。革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌9株、表皮葡萄球菌7株，糞腸球菌5株，分別占13.43%、10.45%、7.46%；革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌14株、肺炎克雷伯菌9株、陰溝腸桿菌7株，分別占20.90%、13.43%、10.45%。

2.3 臨床資料比較

與非CAUTIs組相比，CAUTIs組新生兒出生胎齡、入院日齡和出生體質量較小，Apagar評分較低，羊水污染、胎膜早破、宮內窘迫以及新生兒昏迷發(fā)生率較高，CAUTIs發(fā)生前腸外營養(yǎng)、使用抗菌藥物比例較高，血漿白蛋白濃度較低，留置導尿時間較長，導管留置次數(shù)≥2 的比例較高，導尿口消毒護理次數(shù)較少差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 新生兒CAUTIs發(fā)生的多因素分析

將單因素分析中出生胎齡、出生體質量、羊水污染、胎膜早破、宮內窘迫、入院日齡、昏迷、Apagar 評分、CAUTIs發(fā)生前腸外營養(yǎng)、CAUTIs發(fā)生前使用抗菌藥物、血漿白蛋白濃度、留置尿管時間、置管次數(shù)、導尿口消毒護理次數(shù)等有統(tǒng)計學差異意義的變量納入多因素logistic 回歸分析，結果顯示，留置尿管時間、置管次數(shù)是新生兒CAUTIs 發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），而出生體質量、入院日齡、出生胎齡、導尿口消毒護理次數(shù)是新生兒CAUTIs發(fā)生的獨立保護因素（P＜0.05）。見表2。

表2 二分類logistic回歸分析影響新生兒CAUTIs發(fā)生因素

3 討論

尿路感染是臨床常見的醫(yī)院感染類型之一，約占40%[5]，其中70%與留置導尿管直接相關[6]。本研究顯示，2012年1月至2021年2月行留置導尿治療的362例新生兒中63 例發(fā)生CAUTIs，新生兒CAUTIs 發(fā)生率17.40%，較相關研究對成人重癥監(jiān)護病房CAUTIs的目標性監(jiān)測結果（CAUTIs發(fā)病率為15.35%）高[7]，提示新生兒CAUTIs發(fā)生率較高，臨床應予以重視。

本研究63例CAUTIs患兒尿中共分出病原菌67株，以革蘭陰性桿菌為主；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌為主，革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌與陰溝腸桿菌多見，與相關研究結果相 近[8-9]，因此臨床上應根據(jù)CAUTIs細菌分布特點指導選用抗菌藥物[10]。

本研究顯示，低出生體質量的新生兒機體發(fā)育不成熟、對外界病原菌入侵抵抗力差，留置導尿發(fā)生CAUTIs 的風險大大超過正常體質量新生兒，與相關研究報道一致[11]。新生兒發(fā)育尚未成熟，免疫防御較低，對環(huán)境適應能力差，自我保護功能相對較弱，特別是入院日齡小的患兒，相對于入院日齡較大的患兒，免疫防御更低，更易被多種病原體侵襲引起感染，留置導尿患兒更易發(fā)生CAUTIs。機體抵抗力較低與器官發(fā)育不完善可能是早產(chǎn)兒易發(fā)生感染的重要原因之一[12-13]。增加置管次數(shù)可能增加皮膚黏膜屏障的破壞，損傷機體防御功能，為病原體入侵創(chuàng)造有利條件，使得CAUTIs 發(fā)生率上升，這已被相關研究所證實[14]。本研究中，新生兒留置導尿管時間越長，發(fā)生CAUTIs 的風險就越高，與相關文獻報道一致[15]。CAUTIs病原菌主要來自于導尿管及其周圍定植菌或外來上行感染，導尿管口消毒護理可去除定植菌，殺滅感染菌，減少CAUTIs 的發(fā)生[16]。留置導尿是臨床常用的診療措施，也是一種侵入性診療操作，發(fā)生CAUTIs 是留置導尿患兒常見并發(fā)癥，留置導尿對患兒來說是把雙韌劍。因此，正確合理掌握留置導尿適應證并采取有效干預措施對減少留置導尿患兒發(fā)生CAUTIs 非常重要。本研究顯示，羊水污染、胎膜早破、宮內窘迫、昏迷、Apagar 評分、CAUTIs 發(fā)生前腸外營養(yǎng)、CAUTIs 發(fā)生前使用抗菌藥物、血漿白蛋白濃度等單因素分析具有統(tǒng)計學意義，提示其可能為留置導尿患兒發(fā)生CAUTIs的影響因素，但多因素分析時沒有統(tǒng)計學意義，說明這些因素對留置導尿患兒發(fā)生CAUTIs 不是獨立影響因素，可能存在幾種影響因素的共同作用，需要在后續(xù)的研究中作進一步分析。臨床應從明確的獨立影響因素入手采取干預 措施。

綜上所述，影響留置導尿患兒發(fā)生CAUTIs 的因素較多，臨床防治新生兒CAUTIs 應從其獨立影響因素入手，減少早產(chǎn)兒、低日齡兒與低體質量兒留置導尿操作，縮短留置導尿時間，減少置管次數(shù)，加強導尿管口消毒護理是減少新生兒CAUTIs的主要措施。