秦曉青，饒志威，吳志農(nóng)，章登政，張志鵬*

(1.湖北科技學(xué)院藥學(xué)院，湖北 咸寧 437100；2.咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院)

鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumanii，AB)是一種不發(fā)酵糖類的革蘭氏陰性桿菌，廣泛存在于自然界中，是醫(yī)院常見的獲得性感染的病原體之一，可引起全身各部位的感染，如呼吸道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、皮膚和軟組織感染、尿路感染、腹腔感染及菌血癥等[1]。這種超級細菌引起的感染容易導(dǎo)致患者死亡，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)用于治療該菌感染的費用超過49億元[2-3]。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)是指鮑曼不動桿菌對亞胺培南或美羅培南任一抗菌藥耐藥，一般認為，對碳青霉烯類產(chǎn)生耐藥性，說明該菌對其它各類抗菌藥也產(chǎn)生一定的耐藥性，因此，通常為多藥耐藥菌，是醫(yī)院重點監(jiān)測的耐藥菌[4]。隨著人們大量使用廣譜抗菌藥物以及介入性手術(shù)操作的廣泛開展，該菌引起的感染具有明顯的上升趨勢。碳青霉烯類藥物在治療AB引起的嚴重感染中起著至關(guān)重要的作用，被用作感染的最后手段，隨著抗菌藥物的濫用，AB對其耐藥現(xiàn)象越來越嚴重。中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)數(shù)據(jù)顯示，AB對碳青霉烯類的耐藥率一直在上升，在2019年耐藥率超過70%[5]。免疫力低下的重癥患者，加上長期暴露于藥物或進行過侵襲性操作等，細菌極易趁虛而入而造成感染。為了解CRAB感染的影響因素，將本院2017—2019年分離的AB感染情況進行回顧性分析,為有效預(yù)防CRAB引起的嚴重感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷及納入排除標準

參照中華人民共和國衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《院內(nèi)感染診斷標準(試行)》診斷[6]。納入標準:痰、血、尿、便、體液及傷口分泌物等各種標本中檢出AB的患者。排除標準:第二次或之后檢出AB的同一患者。

1.2 一般資料

采用回顧性分析的方法從醫(yī)院HIS電子病歷數(shù)據(jù)庫選擇2017～2019年感染AB的312例患者作為研究對象，根據(jù)藥敏結(jié)果篩選CRAB組和CSAB組,并收集相關(guān)臨床資料。

1.3 實驗方法

通過醫(yī)院HIS電子病歷數(shù)據(jù)庫查詢，收集患者包括患者基本信息：如性別、年齡、住院時長；患者感染前用藥情況：有無使用碳青霉烯類、喹諾酮類、使用激素或免疫抑制劑、聯(lián)合使用抗菌藥物(≥3種)；患者是否患有基礎(chǔ)疾病：如高血壓、糖尿病、腦血管疾病、低蛋白血癥、心肝腎肺功能不全、嚴重創(chuàng)傷；患者是否進行過侵入性手術(shù)操作：如留置胃管、留置尿管、氣管切開/插管、動靜脈置管及有創(chuàng)機械通氣。將以上因素納入分析AB感染患者的流行病學(xué)特征及其感染的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

原始數(shù)據(jù)采用全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)的WHONET 5.6軟件進行菌株來源、分布等記錄。運用Microsoft Excel2010對收集到的數(shù)據(jù)進行整理。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，CRAB感染的影響因素采用單因素卡方分析和多因素 Logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AB的標本分布情況

AB感染患者的標本主要來自痰液(73.40%),其次是分泌物(11.86%)，分布在膿液、抽吸液、腦脊液、膽汁的比例相對較低，且CRAB組和CSAB組在痰標本的占比分別為80.88%、59.26%，見表1。

表1 AB的標本分布及構(gòu)成比[n(%)]

2.2 AB在各科室的分布情況

AB感染患者主要來自于神經(jīng)外科(28.53%)和重癥醫(yī)學(xué)科(26.92%)，其中CRAB組分布在神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)科的比例分別為35.29%、33.33%，CSAB組分布在這兩個科室的比例分別為15.74%、14.81%，見表2。

表2 AB感染科室的分布及構(gòu)成比[n(%)]

2.3 CRAB感染的單因素分析

由表3可知，單因素分析CRAB感染與患者年齡(≥70歲)、住院時長(≥14d)、應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥、抗菌藥聯(lián)用(≥3種)、低蛋白血癥、嚴重創(chuàng)傷、氣管切開/插管、動靜脈置管、有創(chuàng)機械通氣與CRAB感染有關(guān)聯(lián)(P<0.05)。

表3 單因素分析[n(%)]

2.4 CRAB感染的多因素分析

將上述分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進一步納入多因素Logistic回歸分析，由表4可知，年齡、住院時長、使用碳青霉烯類抗菌藥、抗菌藥物聯(lián)用、低蛋白血癥及有創(chuàng)機械通氣是CRAB感染的獨立影響因素(P<0.05且OR>1)。

表4 多因素分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示AB感染科室來源以神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)科為主，占所有科室來源的半數(shù)以上，這和國內(nèi)部分醫(yī)院的監(jiān)測結(jié)果一致[7-8]。本研究中鮑曼不動桿菌感染者的菌株主要來自患者痰液,在兩組的比例都較高，這一結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。分析原因可能是神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)科的患者病情嚴重，不能有效地清除呼吸道內(nèi)的分泌物,極易引起細菌的定植，加重感染的風險，而且感染率高的科室，多存在頻繁侵襲性操作、基礎(chǔ)性疾病重以及使用廣譜抗菌藥物等[10-11]。

在患者自身因素中既往研究指出高齡可能是其主要因素之一，與本研究結(jié)果一致。由于老年人的適應(yīng)性和先天免疫系統(tǒng)受損，基礎(chǔ)疾病較多，藥物也可能影響到老年人的預(yù)防和治療[12]?；颊咦≡簳r間越長，感染概率越大，更容易增加感染CRAB感染的概率,可能是因為此類患者的免疫力低、接觸院內(nèi)菌群、長期臥床、應(yīng)用廣譜抗菌藥或使用抗菌藥物種類多，機體易出現(xiàn)體內(nèi)菌群失調(diào)或者微生態(tài)紊亂等。患者有低蛋白血癥是多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的易感因素，患者有低蛋白血癥，機體的抵御能力和恢復(fù)能力都較差，耐藥菌感染的風險增加[13]。

在醫(yī)源性因素方面,既往研究指出使用廣譜抗菌藥物(包括碳青霉烯類藥物)、使用抗菌藥物種類多、住院期間各類侵入性操作(包括有創(chuàng)機械通氣)等均可能增加CRAB感染風險。長期大劑量應(yīng)用碳青霉烯類藥物,產(chǎn)生碳青霉烯酶，導(dǎo)致耐藥范圍越來越廣，還可能誘導(dǎo)或加重對其他抗菌藥物的耐藥，使得藥物選擇壓力增強。因此，在選擇使用抗生素時應(yīng)注意，其他藥物對感染治療有效時，盡量避免使用該類藥物[14]。有研究表明經(jīng)過限制碳青霉烯類抗生素使用,鮑曼不動桿菌感染及定植的發(fā)病率急劇減少[15]。聯(lián)合治療可以發(fā)揮不同的殺菌機制，能增加療效或具有協(xié)同效應(yīng)，但是多藥聯(lián)合治療可致機體菌群失調(diào),耐藥菌獲得生長優(yōu)勢而大量生長，導(dǎo)致感染耐藥菌。因此醫(yī)院應(yīng)依據(jù)細菌耐藥性的變化,有計劃地將抗菌藥分期分批輪回使用。CRAB感染患者受到有創(chuàng)機械通氣的影響，當機械通氣時間在兩周以上則感染率明顯增加，機械通氣時輔助患者呼吸，容易形成依賴，呼吸機管路、濕化器還有氣管鏡檢查時使氣道受污染的概率增加,病原菌容易侵襲支氣管肺組織，導(dǎo)致感染的發(fā)生[16]。

綜上所述，針對上述影響因素，可以采取主動措施減少該耐藥菌的發(fā)生，盡量避免和控制影響因素的發(fā)生，建議臨床加強對神經(jīng)外科和ICU等重點科室及70歲以上老年患者的醫(yī)院感染監(jiān)測。針對易患人群，積極治療患者的基礎(chǔ)疾病，加強營養(yǎng)避免低蛋白血癥的發(fā)生，盡量避免或減少不必要的侵襲性操作，嚴格無菌操作，加強醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備的消毒等以減少耐藥菌的感染。對于存在易感因素的患者及時制定個體化的預(yù)防措施，同時有必要加強耐藥菌管理措施的落實，減少不必要的感染因素。