郭雨凡，王晏美，李佳楠，來麗霞，王艷芝

（中日友好醫(yī)院肛腸科，北京，100029）

肛瘺是肛管、直腸與外界相通瘺管的簡稱，嬰兒肛瘺主要是由坐骨肛管內(nèi)間隙膿腫引起，肛瘺管路短淺。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，0.5%～4.3%的肛瘺和肛周膿腫患者為兒童，嬰幼兒發(fā)病者約占小兒肛瘺的2/3；在出生后3個月內(nèi)發(fā)病率最高，其中出生后1個月內(nèi)發(fā)病者最為多見［1］。嬰兒肛瘺患兒多為男性，部分患兒肛瘺會隨著年齡的增長而愈合，但嬰幼兒的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，部分患兒無法自愈，需要手術(shù)治療，手術(shù)后感染發(fā)生率較高，且年齡較小的患兒自主能力和表達(dá)能力較差，完全依賴于父母，父母缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，照顧準(zhǔn)備度不高。

照顧者準(zhǔn)備度是指照顧者感知到為照護(hù)家庭成員或患者生理及心理需求所做的準(zhǔn)備，照顧者的照顧準(zhǔn)備和疾病相關(guān)知識不足，不僅會影響照顧者照顧行的正確性，還會影響患者及照顧者的生活質(zhì)量，增加患者再住院風(fēng)險(xiǎn)［2-3］，因此需要同伴式支持來輔助。同伴支持教育屬于一種新型護(hù)理措施，其核心是將病情相似的患者的照顧者組織起來，護(hù)理人員從旁協(xié)助，為照顧者搭建出良好溝通的橋梁，以便在患者出院后照顧者可以相互指導(dǎo)、分享經(jīng)驗(yàn)，從而減輕照顧者壓力，不斷完善相關(guān)治療及護(hù)理方案，盡可能提升治療和護(hù)理效果，緩解患者痛苦，促進(jìn)康復(fù)［2］。本研究運(yùn)用同伴支持式護(hù)理干預(yù)模式提升嬰兒低位肛瘺照顧者準(zhǔn)備度，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性、隨機(jī)、單盲對照研究方法，選取2021年1月—8月醫(yī)院肛腸科收治的行手術(shù)治療的嬰兒低位肛瘺患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜12月的嬰兒低位肛瘺患兒；②未合并其他基礎(chǔ)疾??；③無精神障礙；④術(shù)前營養(yǎng)狀況良好；⑤患兒家屬知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肛瘺合并急性肛門直腸敗血癥患者；②性傳播疾?。虎蹛盒阅[瘤或輻射引起的繼發(fā)性肛瘺；④相關(guān)的肛門直腸疾病，例如痔瘡、肛裂、直腸脫垂或惡性腫瘤；⑤肛瘺手術(shù)治療史患者。

60例患兒中男54例，女6例；年齡1～＜3個月1例，3～＜6個月10例，6～＜9個月35例，9～12月14例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分成對照組和觀察組，各30例。2組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，每位患兒選取1位照顧者參與研究，共調(diào)查60位患兒照顧者，男3例，女57例；與患兒關(guān)系：父/母58例，祖父/祖母1例，外祖父/外組母1例；照顧經(jīng)驗(yàn)：49例無經(jīng)驗(yàn)，6例有1～4個月的照顧經(jīng)驗(yàn)，5例有4＜～7個月的照顧經(jīng)驗(yàn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組患兒術(shù)前均進(jìn)行肛腸?？茩z查及肛管直腸超聲檢查，術(shù)后接受專科護(hù)理。出院前，對照組采用常規(guī)出院指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士常規(guī)宣教，告知照顧者出院后患兒所需注意事項(xiàng)，包括飲食護(hù)理、排便護(hù)理、皮膚護(hù)理等。出院后每周接受科室護(hù)理人員電話指導(dǎo)，1個月后返院復(fù)查。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用同伴支持式護(hù)理。

1.2.1 肛周皮膚護(hù)理：患兒排便后，應(yīng)立即做好傷口及肛周皮膚清潔、傷口換藥、傷口及肛周皮膚清潔?；純耗挲g小，皮膚嬌嫩，肛門呈前后矢狀位兩側(cè)突出，肛管、肛門括約肌發(fā)育不完全，排便不規(guī)律，以及術(shù)后刺激排便次數(shù)增多。指導(dǎo)患兒照顧者在患兒排便后及時用溫水清洗臀部、如何徹底清潔傷口及肛周。沖洗傷口時水流速度應(yīng)緩慢，可使用沖洗器沖洗。應(yīng)用柔軟紙巾吸干水分，避免觸碰傷口引起患兒疼痛?？祻?fù)期間，應(yīng)及時換尿布，保持患兒臀部清潔干燥，避免皮膚破潰感染，不提倡長期使用紙尿褲。

患兒換藥準(zhǔn)備過程中，可以給予患兒喜歡的玩具或其他方式來轉(zhuǎn)移患兒注意力，避免患兒過度哭鬧，促進(jìn)患兒配合換藥。換藥時，首先用康復(fù)新液棉球擦洗傷口及肛周［4］，之后用長棉簽蘸復(fù)方多黏菌素B軟膏沿外口至內(nèi)口均勻涂抹，確保涂抹到位。囑照顧者密切觀察分泌物及皮膚顏色，每天換藥1次，如患兒排便次數(shù)增多，增加睡前換藥1次。

1.2.2 飲食護(hù)理：在保持原有的喂養(yǎng)方式基礎(chǔ)上，提倡母乳喂養(yǎng)，因母乳喂養(yǎng)嬰兒的排尿和糞便呈酸性弱，對皮膚的刺激性?。?］。輔食宜細(xì)、軟易消化的食物，少量多次。

1.2.3 預(yù)防腹瀉：小兒肛瘺多與腹瀉有關(guān)，在治療腹瀉時，不宜口服抗生素，避免導(dǎo)致腸道菌群紊亂而加重腹瀉，建議口服益生菌。當(dāng)患兒發(fā)生腹瀉時，肛門括約肌松弛，隱窩變淺，黏液減少，再加上腹瀉排泄物的沖刷，破壞腸黏膜屏障［6］，因此要注意患兒飲食衛(wèi)生，不喝隔夜奶，乳母在喂奶前應(yīng)注意手衛(wèi)生，用溫水沖洗乳頭，以免引起患兒進(jìn)食不潔而發(fā)生腹瀉。

1.2.4 心理護(hù)理：對患兒主要照顧者和其他家屬做好解釋工作，講解發(fā)病機(jī)制以及皮膚護(hù)理措施，緩解心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)治療信心和配合程度。

1.2.5 同伴支持教育：①建立微信群：建立微信群，由1名主治醫(yī)生、1名護(hù)士長及3名護(hù)士共同管理。根據(jù)患兒個體情況，制定適合照顧者的同伴支持性護(hù)理。微信群方便患兒照顧者交流患兒出院后的護(hù)理，也能夠?yàn)檎疹櫿咛峁┓窒碛齼航?jīng)驗(yàn)的平臺，提高了照顧者能力水平，緩解照顧者心理壓力和焦慮。②護(hù)士篩選標(biāo)準(zhǔn)：選取肛腸科工作經(jīng)驗(yàn)超過5年、工作能力強(qiáng)、負(fù)有責(zé)任感的護(hù)士。同伴篩選標(biāo)準(zhǔn)：低位肛瘺、出院后康復(fù)良好，能夠配合和支持醫(yī)護(hù)人員工作，性格熱情開朗，善于分享經(jīng)驗(yàn)。③統(tǒng)一開展宣教：統(tǒng)一對觀察組患兒照顧者開展肛腸科出院指導(dǎo)，強(qiáng)化正確的疾病康復(fù)觀念，糾正錯誤護(hù)理方法。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 照顧者準(zhǔn)備度：采用照顧者準(zhǔn)備度量表（CPS）評價(jià)照顧者準(zhǔn)備程度。CPS由Archbold等［7］于1990年編制，用于評價(jià)照顧者感知照顧患者或家庭成員的準(zhǔn)備度情況，包括照顧患者生理需求、情感需求、為患者制定服務(wù)計(jì)劃、應(yīng)對照顧壓力、為患者提供舒適照顧、應(yīng)對和管理緊急情況、從醫(yī)療照顧系統(tǒng)獲取幫助和信息資源以及整體的照顧準(zhǔn)備度。量表共有8個條目，各個條目均采用Likert 5級評分，從“非常不符合”到“非常符合”分別計(jì)0～4分，總分0～32分，得分越高說明照顧者越具有照顧能力，準(zhǔn)備度越高。劉延錦等［8］將該量表進(jìn)行漢化，并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，中文版照顧者準(zhǔn)備度量表的Cronbach，α系數(shù)為0.925，分半信度系數(shù)為0.864，重測信度為0.807，具有良好信效度。

1.3.2 照顧者焦慮程度：使用簡易焦慮問卷評價(jià)患兒照顧者焦慮程度，該量表用于普通的從醫(yī)人員和非精神?？漆t(yī)師識別焦慮障礙，共9個問題組成，按“是”和“否”兩類評分。答“是”計(jì)1分?？偡帧?分代表超過50%可能患有焦慮障礙，分?jǐn)?shù)越高提示可能性越大。該量表篩查焦慮障礙靈敏度為82%，Cronbach，α系數(shù)＞0.8表示內(nèi)部一致性極好［9-12］。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患兒照顧者準(zhǔn)備度比較

觀察組患兒照顧者CPS量表總分高于對照組患兒照顧者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患兒照顧者CPS量表評分比較（±s） 分

表1 2組患兒照顧者CPS量表評分比較（±s） 分

條目整體的照顧準(zhǔn)備從醫(yī)療系統(tǒng)獲取幫助和信息資源照顧患者的情感需求照顧患者生理需求為患者提供舒適照顧度應(yīng)對照顧壓力為患者其制定相關(guān)服務(wù)應(yīng)對并處理緊急情況總分項(xiàng)目總分t P 444444443 2對照組2.31±1.27 2.87±1.54 2.21±1.55 2.56±1.78 2.77±1.11 2.62±1.32 2.88±1.15 2.12±1.17 18.54±8.24觀察組3.21±0.65 3.32±0.27 3.09±0.46 3.11±0.72 3.28±0.37 3.11±0.61 3.74±0.22 3.06±0.11 24.78±4.18 3.455 1.576 2.981 1.569 2.387 1.846 4.023 4.381 3.699 0.001 0.120 0.004 0.122 0.020 0.070＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 2組患兒照顧者焦慮程度比較

簡易焦慮問卷評價(jià)結(jié)果顯示，觀察組評分（2.53±1.07）分，低于對照組的（5.00±1.08）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 患兒并發(fā)癥發(fā)生情況

對照組出現(xiàn)2例肛門出血，3例感染，4例復(fù)發(fā)；觀察組出現(xiàn)2例感染，1例復(fù)發(fā)。

3 討論

同伴式支持護(hù)理是一種基于護(hù)理人員指導(dǎo)的同伴式輔導(dǎo)護(hù)理模式，相比常規(guī)護(hù)理模式，其不僅可以提升護(hù)理質(zhì)量，并且通過搭建平臺，能夠促進(jìn)照顧者之間溝通，方便照顧者分享照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，提升照顧技能的同時也增加了照顧者的照顧信心，對后續(xù)康復(fù)護(hù)理的開展具有積極意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒照顧者CPS量表總分高于對照組患兒照顧者（P＜0.01），提示觀察組患兒照顧者準(zhǔn)備度高于對照組。通過同伴式支持護(hù)理，觀察組患兒照顧者加深了對常規(guī)出院指導(dǎo)的掌握，以照顧者為主導(dǎo)，提高其參與性和照護(hù)能力，且在照顧過程中出現(xiàn)疑問和困難時，可以通過微信群及時尋求幫助，解決護(hù)理問題的同時還能夠分享護(hù)理體會。此外，觀察組患兒照顧者簡易焦慮問卷評分低于對照組（P＜0.01），這可能是因?yàn)橥橹С肿o(hù)理干預(yù)模式下，觀察組患兒照顧者更加有信心和能力去開展護(hù)理，同時微信平臺能夠及時提供幫助，這些因素均有助于緩解照顧者焦慮情緒，增加認(rèn)同感和照顧信心。

綜上所述，伴式支持護(hù)理干預(yù)能夠提高照顧者的準(zhǔn)備能力，減輕焦慮程度，對促進(jìn)嬰兒低位肛瘺患兒康復(fù)具有積極意義

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。