姜國(guó)，邵楠，類興民

(新汶礦業(yè)集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院骨一科，山東新泰 271233)

目前針對(duì)胸腰椎骨折的治療主要采取微創(chuàng)策略[1]，本研究采用經(jīng)皮置釘和Wiltse肌間隙入路置釘行短節(jié)段經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)治療47例胸腰椎骨折患者，均取得較好療效，現(xiàn)分組比較此2種術(shù)式的差異，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2019年3月本科接診的胸腰椎骨折患者47例，均不伴有脊髓損傷，無(wú)需行椎管內(nèi)減壓。按手術(shù)入路的差異將患者分為對(duì)照組(24例)及觀察組(23例)，兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，俯臥體位，對(duì)骨折椎體行過(guò)伸復(fù)位，C臂X線透視定位椎弓根并作體表標(biāo)記。

對(duì)照組采用經(jīng)皮入路：在C臂X線監(jiān)視下，插入導(dǎo)針，作1.5～2.0 cm的皮膚切口，置入擴(kuò)張器后逐步擴(kuò)張，攻絲，擰入螺釘，利用置棒器置入固定棒，將骨折椎體撐開復(fù)位后，緊固釘棒。

觀察組采用Wiltse肌間隙入路：以傷椎為中心作正中切口。將淺筋膜層切開，沿棘突雙側(cè)旁開1橫指距離切開。若傷椎為胸椎，則將胸背淺肌層切開；若傷椎為腰椎，則將腰背筋膜切開。將深層肌群充分暴露后，作內(nèi)側(cè)多裂肌和外側(cè)最長(zhǎng)肌間隙的鈍性分離，將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)以及橫突充分暴露。若傷椎為胸椎，則以橫突中點(diǎn)水平線和上關(guān)節(jié)突外緣垂線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)；若傷椎為腰椎，則以人字嵴頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。植入上下鄰近椎體兩側(cè)椎弓根螺釘，撐開復(fù)位骨折椎體，緊固釘棒。

術(shù)后常規(guī)予抗生素治療2 d，根據(jù)術(shù)后24 h的引流量以及引流液顏色決定引流管的拔除時(shí)機(jī)。術(shù)后均進(jìn)行為期1年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)用時(shí)，患者出血量，術(shù)中X線透視次數(shù)，術(shù)后引流量，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間；②術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的腰背部疼痛VAS評(píng)分，并以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index,ODI)測(cè)評(píng)腰背部功能情況[2]，同時(shí)，在X線片上測(cè)量傷椎前緣相對(duì)高度和后凸角，傷椎前緣相對(duì)高度=傷椎前緣高度/正常椎體×100%；③術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中X線透視次數(shù)少于對(duì)照組，出血量多于對(duì)照組(P<0.05)；見表2。兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的腰背部VAS評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組術(shù)后 1 d的腰背部VAS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；見表3。兩組在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的腰背部ODI評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表4。兩組術(shù)后1 d、6個(gè)月、1年的傷椎相對(duì)前緣高度均顯著增高，傷椎后凸角均顯著降低(P<0.05)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表5。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫1例，觀察組出現(xiàn)切口感染1例。兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4.35%(1/24)vs. 4.17%(1/23)，P>0.05]。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組手術(shù)前后的腰背部疼痛VAS評(píng)分

表4 兩組術(shù)后的腰背部功能ODI評(píng)分

表5 兩組在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的傷椎相對(duì)前緣高度比較

3 討論

胸腰椎骨折在脊柱損傷中的占比較高，研究表明，T11-L2節(jié)段的骨折占比在50%以上[3-4]。此類骨折既往常采用開放后路手術(shù)，但肌群剝離范圍大，對(duì)脊椎后部組織、韌帶、神經(jīng)等的損傷較大，術(shù)后易發(fā)生瘢痕化病變、失神經(jīng)支配等[5]。因此，近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)成為胸腰椎骨折的主流治療方案。

本研究?jī)山M患者均使用了微創(chuàng)手術(shù)，其差異在于手術(shù)入路的選擇。其中，經(jīng)皮置釘始于2001年國(guó)外學(xué)者的報(bào)道[6]，其改變了傳統(tǒng)的開放式置釘，降低了腰背部的組織損傷。而Wiltse入路是以多裂肌及最長(zhǎng)肌之間的生理間隙入路完成手術(shù)，避開了血管走行以及椎旁肌剝離，保留了完整的肌肉組織，具有良好的微創(chuàng)效果[7-8]。本研究中，對(duì)照組的手術(shù)用時(shí)明顯長(zhǎng)于觀察組，是由于經(jīng)皮入路需利用X線反復(fù)透視核準(zhǔn)穿刺位置，增加了手術(shù)耗時(shí)，同時(shí)也導(dǎo)致了對(duì)照組X線透視次數(shù)的明顯增加[9]。Wiltse入路則利用人體的自然生理間隙，故手術(shù)定位的難度有所降低。但觀察組的出血量及術(shù)后1 d的疼痛程度明顯差于對(duì)照組。分析其原因，經(jīng)皮入路的螺釘切口長(zhǎng)度小，術(shù)中利用逐級(jí)擴(kuò)張器可完成肌肉組織的漸進(jìn)性擴(kuò)張，避免了肌肉的銳性傷害，同時(shí)也無(wú)需行軟組織剝離，對(duì)椎旁肌群的激惹較少，可降低出血量并減輕術(shù)后短期的疼痛情況。

在其他指標(biāo)方面，兩種方法未表現(xiàn)出明顯差異，提示兩種手術(shù)入路在術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛控制、腰背部功能恢復(fù)及傷椎影像學(xué)表現(xiàn)方面的差異程度較小。但需指出的是，兩種手術(shù)入路的適應(yīng)證側(cè)重點(diǎn)不同。若患者為單椎體骨折且無(wú)需椎管減壓，可考慮經(jīng)皮置釘為首選方案；若多椎體骨折且無(wú)需椎管減壓，則可考慮Wiltse入路為首選。但若椎體骨折伴神經(jīng)損傷、需行椎管減壓，則推薦減壓一側(cè)椎旁肌剝離、對(duì)側(cè)為Wiltse入路完成手術(shù)操作[10]。兩組患者在圍手術(shù)期也分別出現(xiàn)了1例不良反應(yīng)，筆者分析認(rèn)為，皮下血腫是由于經(jīng)皮操作視野有限，操作過(guò)程中難以控制深層出血所致；但術(shù)后血腫已自然吸收，未造成不良結(jié)果。觀察組出現(xiàn)切口感染，經(jīng)簡(jiǎn)單處理后也未導(dǎo)致不良結(jié)果?？傮w上，兩組均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示安全性較為可靠。