朱浩然，孫凱，沃金，焦根龍，李志忠

(1.暨南大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科，廣東廣州 510632；2.九江學院附屬醫(yī)院骨科，江西九江 332000)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)是頸椎病最嚴重的一種類型[1,2]，一般將超過2個以上節(jié)段頸脊髓受壓的CSM稱為多節(jié)段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy, MCSM)[3-4]。本文通過按年齡分組，回顧性對比研究了老年與非老年MCSM患者采取后路單開門椎管擴大成形術的臨床療效，為臨床選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2015年1月～2017年12月間采用后路單開門椎管擴大成形術治療并獲得12個月以上隨訪的51例MCSM患者病歷資料，以65歲為界限，將所有患者分為老年組(≥65歲)22例，非老年組(<65歲)29例。納入標準：①經術前X線片、CT、MRI及神經系統(tǒng)檢查明確診斷為CSM；②至少3個節(jié)段頸脊髓受壓。排除標準：①外傷性頸脊髓?。虎诟腥?；③腫瘤；④有精神障礙者；⑤既往有頸椎手術史者。

1.2 手術方法

全身麻醉下，患者取俯臥位，以May-field 顱骨支架固定頭部，保持頸椎中立位，充分伸展。取后正中切口，沿棘突旁切開深層組織，顯露棘突，剝離兩側肌肉，顯露椎板及小關節(jié)突。磨除軸側椎板外層皮質骨，保留松質骨及內側皮質骨。沿開門側小關節(jié)突內緣將椎板完全切斷，切除并分離黃韌帶，依次向軸側掀開約6～8 mm，將微型鈦板用螺釘固定于掀開的椎板和對應的側塊處，使椎管擴大，于棘突根部用氣磨鉆截除。止血、沖洗切口，留置負壓引流管，逐層關閉切口。

術后24 h內預防性使用抗生素。術后3 d內應用激素、脫水、止痛、營養(yǎng)神經等治療。傷口負壓引流量<50 mL/d時拔除引流管。術后第3天在頸托保護下下床活動及四肢功能練習。術后8周解除頸托保護，適當行頸部功能鍛煉。

1.3 觀察指標

對兩組患者手術時間 、術中出血量、術后住院天數以及術后相關并發(fā)癥(脊髓損傷、腦脊液漏、軸性癥狀、C5神經根麻痹、內固定松動、椎板塌陷)進行對比。采用JOA評分[5]評估臨床療效，JOA評分改善率=(隨訪時JOA評分-術前)/(17-術前)×100%；JOA評分獲得值=隨訪時JOA評分-術前。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基線資料

老年組平均(72.45±4.51)歲，非老年組平均(53.07±7.29)歲。兩組患者性別、病程、病變節(jié)段、糖尿病患病率、吸煙率及術前MRI T2W像脊髓信號改變差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術前一般資料情況見表1。

表1 老年組與非老年組術前一般資料情況

2.2 JOA評分比較

老年組術前JOA評分顯著低于非老年組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與術前比較，兩組術后12個月隨訪時的JOA評分均明顯改善(P<0.05)，且非老年組JOA評分、JOA改善率均顯著高于老年組(P<0.05)。兩組JOA評分獲得值差異無 統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 老年組與非老年組JOA評分比較

2.3 手術相關指標及術后比較

兩組手術時間、術中出血量及術后住院天數比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；老年組術后出現頸椎軸性癥狀、C5神經根麻痹的發(fā)生率高于非老年組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 老年組與非老年組手術相關指標比較

3 討論

單開門椎管擴大成形術是治療MCSM的有效方法，許多學者開展了老年與非老年患者手術療效的對比研究，然而其結論存在很大爭議。在本次研究中，老年組患者術前和術后JOA評分均顯著低于非老年組患者，術后JOA評分改善率也顯著低于非老年組(P<0.05)，提示老年MCSM患者行椎管擴大成形術后的脊髓功能恢復偏差；這與Takeshima等[3]的研究結果相一致。一方面，與年齡相關的脊髓病理生理學改變，可能是老年患者手術療效偏差的原因所在。Mattson等[4]研究表明，在神經元中存在著一系列的自我保護機制如抗氧化防御、防止蛋白質聚集的蛋白質伴侶以及穩(wěn)定離子平衡和線粒體功能的神經營養(yǎng)因子等，在衰老過程中，神經元的氧化應激量增加、能量平衡紊亂、受損蛋白質的積累以及DNA損傷會導致神經元細胞抵御神經退行性疾病危害的能力變差。另一方面，老年患者容易伴有骨性關節(jié)炎、骨質疏松性關節(jié)病等四肢關節(jié)退行性疾病，可能在一定程度上影響了肢體功能評分，這也可能是老年組術前JOA評分較低的原因之一。

JOA評分改善率是一個可以定量比較臨床結果的簡單、實用的參數。然而，該指標也有一定的局限性。本次研究中，老年組術前JOA評分低于非老年組(P<0.05)，雖然兩組的JOA獲得值相近(P>0.05)，但老年組術后JOA評分恢復率顯著低于非老年組。Machino等[5]指出，即使患者有相同的JOA評分恢復率，其實際手術結果也可能有所不同，因此建議使用JOA評分獲得值來評價療效。因此，本研究將JOA評分恢復率和JOA評分獲得值同時納入考量指標。

在手術時間及術中失血量方面，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但非老年組有增多趨勢，考慮是由于年輕患者骨質致密，術中使用磨鉆開槽過程中打磨的時間更長，術中失血量也相應增加。既往文獻報道，頸椎后路手術后C5神經根麻痹的發(fā)生率為5.8%～6.2%[6,7]，多數觀點認為脊髓過度漂移產生的栓系效應可能是神經根麻痹的主要病理機制。本次研究中，22例老年患者中有2例出現C5神經麻痹，發(fā)生率為9.1%。頸椎退變、鉤椎關節(jié)骨化增生、椎間孔狹窄以及血管病變可能是造成老年組術后C5神經根麻痹發(fā)生率較高的主要因素。椎管擴大成形術后軸性癥狀的發(fā)生率為7%～58%[8]，老年人發(fā)生率偏高[9]。本研究中，老年組與非老年組分別有5例(22.7%)、4例(13.8%)出現軸性癥狀。棘突-韌帶-肌肉復合體受損可能是引起軸性癥狀的主要原因。一般認為，保留棘突-韌帶-肌肉復合體的改良單開門椎板成形術可降低其發(fā)生率。另外，Cheung等[10]認為，在椎管擴大成形術后的前2周使用頸托固定可減少軸性癥狀發(fā)生。同時，應適當縮短術后頸托固定的時間，并加強術后頸后肌群的功能鍛煉。

應強調的是，雖然年齡的增長會導致CSM患者術后JOA評分恢復率降低及術后相關并發(fā)癥發(fā)生率增加，但頸椎單開門椎管擴大成形術對老年CSM患者仍可獲得足夠的臨床療效，因此年齡不是妨礙CSM患者行單開門椎管擴大成形術治療的因素。