梁魯波，左小庭，莫昊風，劉初容

(廣東三九腦科醫(yī)院，廣東廣州 510510)

神經(jīng)根型頸椎病是臨床常見的頸椎退行性疾病，嚴重影響患者的日常生活和工作，亟需提高臨床康復效率。本研究通過徒手神經(jīng)松動術(shù)結(jié)合懸吊訓練技術(shù)(sling exercise training,SET)治療神經(jīng)根型頸椎病，治療效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取近1年來本院就診且符合診斷標準的60例神經(jīng)根型頸椎病患者，隨機分成對照組和治療組各30例。表1可見：兩組患者的性別、年齡和病程等資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均有可比性。

表1 兩組患者的一般資料比較

納入標準：①符合神經(jīng)根型頸椎病的診斷標準[1]，有神經(jīng)根性癥狀(手臂疼痛、麻木等)，癥狀范圍同所屬脊神經(jīng)根所支配的區(qū)域一致；②壓頸試驗或臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性；③X線片顯示頸椎生理曲度改變及頸椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)等，MRI所示與臨床表現(xiàn)一致；④患者已簽署知情同意書。排除標準：①患有頸椎結(jié)核、頸部腫瘤和先天性畸形者；②以上肢疼痛為主的其他疾病(如：肩周炎、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合癥等)；③CT或MRI明確提示有脊髓頸段受壓及其他手術(shù)指征患者；④重度肌肉萎縮、嚴重骨質(zhì)疏松癥、精神疾病患者；⑤長期服用止痛藥物者；⑥孕婦，嚴重的心、腦、腎等臟器系統(tǒng)原發(fā)性疾病及頸椎手法和牽引治療禁忌證患者。

1.2 治療方法

治療組患者采用神經(jīng)松動術(shù)結(jié)合SET治療，對照組采用頸椎牽引結(jié)合SET治療。

1.2.1 上肢徒手神經(jīng)松動術(shù)

①正中神經(jīng)徒手松動術(shù)：頸椎側(cè)屈向?qū)?cè)，肩關(guān)節(jié)在放松狀態(tài)下外展110°位，肘關(guān)節(jié)處于伸展位，前臂向后旋轉(zhuǎn)位，腕關(guān)節(jié)向背側(cè)伸展位，手指處于伸展位。②尺神經(jīng)徒手松動術(shù)：頸椎側(cè)屈向?qū)?cè)，肩關(guān)節(jié)首先內(nèi)旋再下壓并外展45°位，肘關(guān)節(jié)處于伸展位，前臂向前旋轉(zhuǎn)位，腕關(guān)節(jié)先向掌側(cè)屈曲同時偏向尺側(cè)，手指握拳，大拇指處于掌心。③橈神經(jīng)松動術(shù)：頸椎側(cè)屈向?qū)?cè)，肩關(guān)節(jié)首先外旋再下壓并外展10～90°位，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，前臂向后旋轉(zhuǎn)位，腕關(guān)節(jié)先向背側(cè)伸展同時偏向尺側(cè)，手指處于伸展位。

先對相關(guān)神經(jīng)進行張力性評估，找出神經(jīng)卡壓的具體位置；再根據(jù)所屬不同問題，選擇應用近端或遠端關(guān)節(jié)活動。進行徒手神經(jīng)松動手法治療時，單次僅對一個關(guān)節(jié)進行相關(guān)被動活動，同時，還需時刻對患者的神經(jīng)張力情況進行再評估，以便尋找到受卡壓神經(jīng)最高的張力點。根據(jù)神經(jīng)組織的高張力狀態(tài)選用三級徒手神經(jīng)松動手法。采用“牽伸-放松”相繼交替循環(huán)的節(jié)奏性手法，改善以“縱-橫-縱”走行的神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)。每單條神經(jīng)的徒手神經(jīng)松動術(shù)為一組，每組施術(shù)不超過3次。

1.2.2 SET

起始位：患者仰臥位或俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲位，雙手交叉放置于對側(cè)肩部，后枕部以中分帶、非彈性繩給與懸吊支撐，胸腰段以寬帶(防滑面)及彈性繩給與輔助支撐。①頸前屈：患者仰臥位，將中分帶放于患者前額部，由彈性繩給予懸吊支撐。令患者頭部緩慢出力前屈至中立位時維持頸部穩(wěn)定，其下頜盡量靠近頸部前側(cè)，同時抵抗住彈性繩將其頭部上抬的阻力。②頸后伸：患者仰臥位，將中分帶放于患者后枕部，由彈性繩給予懸吊支撐。令患者頭部緩慢出力后伸至中立位時維持頸部穩(wěn)定，此時要抵抗住彈性繩給予上抬頭部的應力。③頸側(cè)屈：患者側(cè)臥位，將中分帶放于患者頭部側(cè)面，由彈性繩給③懸吊支撐。令患者頭部緩慢出力側(cè)屈至中立位時維持頸部穩(wěn)定，其下頜盡量靠近頸部前側(cè)，同時抵抗住彈性繩給③上抬頭部的應力。對側(cè)也重復此動作[2]?；颊哂柧氁晕从刑弁春妥愿羞^度疲憊為前提。技術(shù)訓練均做3組，組間休息2min。

1.2.3 頸椎牽引

患者取坐位，枕頜布帶牽引[3]，根據(jù)每例患者的體重和受卡壓神經(jīng)節(jié)段，選擇其合理的牽引重量及角度。

上述治療由物理治療師操作，1次/d，單項每次10～30min，2周為一療程。

1.3 療效評定

疼痛采用VAS評分進行評價，頸椎功能采用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)[4]進行評定。參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[5]評價總體療效：治愈：癥狀消失，肌力正常，頸、肩部肢體功能恢復正常，能參加正常勞動和工作；顯效：癥狀明顯減輕，病情或疼痛明顯緩解；改善：癥狀減輕，病情或疼痛有改善，但均不顯著；無效：癥狀、體征無改變，同治療前。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

與治療前相比，兩組患者治療后的VAS評分和NDI指數(shù)均有顯著改善(P<0.05)，且治療組的改善效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。治療組中，治愈20例，顯效7例，改善2例，無效1例，總有效率96.7%；對照組中，治愈14例，顯效7例，改善5例，無效4例，總有效率86.7%。兩組間有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)。

表2 兩組患者治療前后的VAS評分和NDI指數(shù)比較

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機理主要在軟組織理論和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)兩方面存在爭議。骨性學說認為，造成神經(jīng)根受壓的主要原因是頸椎骨性病變，包括椎體節(jié)段間的失穩(wěn)、椎間盤退行性變、纖維環(huán)松弛及椎體骨質(zhì)增生造成椎間孔變小等壓迫神經(jīng)根所致。軟組織理論認為，頸部穩(wěn)定性的維持與肌肉代償和神經(jīng)肌肉控制能力有關(guān)。在頸部肌肉勞累性損傷后，可出現(xiàn)上交叉綜合征，增加了椎間盤的壓力，促使椎間孔進一步變窄[6]?？祻歪t(yī)學根據(jù)頸部軟組織和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)間的解剖位置關(guān)系、生物力學及神經(jīng)生理學原理，強調(diào)關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌肉和控制能力的功能性恢復，提倡頸部整體和局部穩(wěn)定系統(tǒng)的統(tǒng)合性分析和訓練[7]。結(jié)合以上觀點，當頸部神經(jīng)根受到壓迫后，會引起相應支配區(qū)域的血管功能障礙和本體感覺異常，其供養(yǎng)神經(jīng)也會隨著血液循環(huán)的減少出現(xiàn)自身營養(yǎng)的供給不足。這些失營養(yǎng)的神經(jīng)逐漸出現(xiàn)長度短縮、功能減退。如此不良循環(huán)會逐步引起肌肉的張力增高、萎縮和功能喪失等。徒手神經(jīng)松動術(shù)可使受累神經(jīng)組織在其外周的軟組織中進行有效運動(包括位移、滑動和延展等)。這些組織間的互動及聯(lián)動會逐漸改善神經(jīng)血管間的微循環(huán)，促進神經(jīng)自身功能的恢復。而上段頸椎的寰樞關(guān)節(jié)間無椎間盤，僅依賴周圍的韌帶、肌肉和筋膜來維持穩(wěn)定，故缺乏穩(wěn)定性。下段頸椎椎體比胸腰椎的面積小很多，使得頸段脊柱靈活性增加，而穩(wěn)定性減少。但頸椎結(jié)締組織中含有豐富的姿勢感受器官—本體感受神經(jīng)，可感知身體的協(xié)調(diào)和平衡[8]。SET對維持頸椎穩(wěn)定性和身體協(xié)調(diào)性方面有較好的作用，通過訓練過程中的感覺和感知達到激活肌肉組織，整合本體感覺、視覺及前庭覺系統(tǒng)，提高整體調(diào)控能力。

如果能夠早期應用徒手神經(jīng)松動術(shù)和SET技術(shù)，不僅能夠打破此惡性循環(huán)，還可依據(jù)神經(jīng)動力學原理使相應的短縮神經(jīng)隨肢體的活動方向出現(xiàn)順應性延展，逐漸降低所支配區(qū)的肌肉張力，使受累神經(jīng)組織得到特定的延展性牽伸。結(jié)合SET，通過懸吊下肌肉能量和減重運動訓練，可增加頸部肌肉力量和體積，改善關(guān)節(jié)活動度和頸段脊柱柔韌度，降低頸部肌肉張力，恢復肌肉特性，有效控制病情激化或惡化。本文中兩組患者均有療效，但治療組的總有效率和VAS、NDI指數(shù)評分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明此治療方案可在短期內(nèi)減輕或消除患者的神經(jīng)壓迫癥狀，促使受壓迫神經(jīng)自身功能的恢復，從而提高頸部的整體協(xié)調(diào)控制能力、工作效率和生活質(zhì)量。但其長期療效如何，還需加大樣本量和延長追蹤時間進行觀察。