陳美英，王芹燕，蓋茂楊，郭新田，成偉霞

(1.東營市東營區(qū)人民醫(yī)院外科，山東東營 257000；2.勝利油田中心醫(yī)院骨科，山東東營 257000；3.東營市東營區(qū)人民醫(yī)院臨床藥學(xué)部，山東東營 257000)

目前，隱性失血的報道主要集中在骨盆骨折、髖部手術(shù)等方面，在脊柱外科手術(shù)方面報道較少[1]。為了進(jìn)一步促進(jìn)胸腰段脊椎爆裂性骨折減壓內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后身體機(jī)能的恢復(fù)、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究通過病歷資料調(diào)查的形式分析此類患者術(shù)后隱性失血量的影響因素，為圍術(shù)期控制相關(guān)高危因素提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年6月～2020年6月于本院治療的68例胸腰段脊椎爆裂性骨折患者，均采用后路減壓內(nèi)固定術(shù)治療。其中男38例，女30例；年齡25～73歲，平均(38.87±6.99)歲；骨折椎分布：T1112例、T1224例、L120例、L212例；AO分型：B1型42例，B2型36例；合并脊髓損傷28例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：年齡>18歲；單節(jié)段胸腰段脊椎爆裂性骨折；Denis分型B型；存在椎板塌陷、椎管內(nèi)骨塊，椎管狹窄>1/3，或合并脊髓損傷等具有椎管減壓指征者；損傷分類及嚴(yán)重程度評分(TLICS)≥5分；接受后路切開復(fù)位減壓內(nèi)固定術(shù)；術(shù)前無電解質(zhì)紊亂、貧血等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦梗死、冠心病等嚴(yán)重疾?。恍g(shù)中硬膜損傷破裂；圍術(shù)期服用止血藥或自身凝血功能障礙；開放性傷口或合并顱腦、四肢等創(chuàng)傷。

1.3 方法

采用Gross方程[1]計算隱性失血量，隱性失血量=紅細(xì)胞容量丟失/術(shù)前紅細(xì)胞壓積(hematocrit,Hct)，單位為mL；紅細(xì)胞容量丟失=術(shù)前血容量×(術(shù)前、術(shù)后3d的Hct差值)；術(shù)前血容量參照Nadler公式[1]計算。病歷資料調(diào)查：①年齡：<60歲，≥60歲；②吸煙史：吸煙超過6個月，平均每天超過10支；③是否合并高血脂，高血壓；④性別；⑤傷椎分布；⑥體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)；⑦傷椎高度恢復(fù)率：手術(shù)前后椎體前緣高度差值/術(shù)前×100%；⑦手術(shù)時間；⑧切口長度；⑨受傷至手術(shù)時間；⑩術(shù)中膠體量；術(shù)中晶體量。將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的資料再進(jìn)行賦值并納入多元逐步回歸性分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

68例患者隱性失血量為(490.52±74.80)mL；不同年齡、是否有吸煙史、合并高血脂、合并高血壓患者的術(shù)后隱性失血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1；體質(zhì)量指數(shù)、傷椎高度恢復(fù)率、手術(shù)時間、切口長度與術(shù)后隱性失血量成正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，受傷至手術(shù)時間與術(shù)后隱性失血量成負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，見表2；多元逐步回歸分析顯示，受傷至手術(shù)時間、傷椎高度恢復(fù)率、合并高血脂、吸煙史、年齡是術(shù)后隱性失血量的影響因素，見表3。

表1 病歷資料中不同資料術(shù)后隱性失血量的差異

表2 病歷資料中計量資料與術(shù)后隱性失血量的相關(guān)性

表3 胸腰段脊椎爆裂性骨折減壓內(nèi)固定術(shù)后隱性失血量的多因素分析

3 討論

后路切開復(fù)位減壓內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰段脊椎爆裂性骨折(或合并神經(jīng)脊髓損傷)的主流術(shù)式，后正中入路術(shù)野充分暴露，解剖清楚，具有較高的安全性。但手術(shù)過程暴露范圍較大，圍手術(shù)期血液易滲入組織間隙，加之紅細(xì)胞損傷溶血，可能增加隱性失血量。既往對胸腰椎骨折術(shù)后“隱性失血”現(xiàn)象重視程度不高，邵長會等[3]報道顯示，脊柱骨折術(shù)后血紅蛋白下降程度與術(shù)中出血不符，男性貧血率為52.7%，女性 45.8%，輸血率達(dá)30%～51%，考慮存在一定的隱性失血。本研究顯示，68例患者隱性失血量為(490.52±74.80)mL，與Rs等[4]報道結(jié)果接近，說明胸腰段脊椎爆裂性骨折減壓內(nèi)固定術(shù)后普遍存在隱性失血量較大的情況。

本研究顯示，受傷至手術(shù)時間與隱性失血量呈負(fù)相關(guān)，針對合并非完全性脊髓損傷患者，多數(shù)學(xué)者建議應(yīng)盡早行減壓手術(shù)，以挽救殘存脊髓功能，防治進(jìn)一步惡化。但考慮到受傷后早期創(chuàng)傷性應(yīng)激導(dǎo)致腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子釋放，對紅細(xì)胞形成產(chǎn)生抑制，而骨折處局部微循環(huán)、供氧供血較差，無氧酵解造成乳酸水平上升，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張組織外滲；加之創(chuàng)傷后早期各類應(yīng)激因素導(dǎo)致患者無法及時自我調(diào)節(jié)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；上述情況可能是受傷至手術(shù)時間與隱性失血量呈負(fù)相關(guān)的主要機(jī)制[5]。本研究結(jié)果顯示，傷椎高度恢復(fù)率越高則越容易增加隱性失血量，這與褚培林等[6]的報道一致。有學(xué)者認(rèn)為，胸腰椎骨折術(shù)后隱性失血與“蛋殼理論”有一定關(guān)聯(lián)，椎體外側(cè)皮質(zhì)骨較薄，內(nèi)部主要為松質(zhì)骨，爆裂性骨折后椎體內(nèi)部松質(zhì)骨嚴(yán)重壓縮，由于需要通過釘棒系統(tǒng)撐開恢復(fù)椎體部分高度后再進(jìn)行植骨，而這期間椎體內(nèi) “空腔”會滲入部分血液而難以排除，造成隱性失血[7]。關(guān)于血脂因素對隱性失血的影響，主要集中在游離脂肪酸方面，高血脂患者膽固醇、甘油三脂水平較高，能通過對中性粒細(xì)胞的刺激作用提高氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加活性氧含量，活性氧物質(zhì)能夠借助煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶對膜蛋白、細(xì)胞壁進(jìn)行攻擊，導(dǎo)致紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，因此隱性失血量增多[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，有吸煙史的患者隱性失血量顯著高于無吸煙史者，主要原因在于：吸煙者，尤其是年齡較大者，煙葉燃燒產(chǎn)生的一氧化氮會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管彈性成分下降，而創(chuàng)傷以及全麻應(yīng)激會造成外周毛細(xì)血管通透性上升以及再灌注，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加之長期吸煙者的內(nèi)皮細(xì)胞血管彈性成分下降，最終引發(fā)毛細(xì)血管床調(diào)節(jié)能力減弱，組織間隙體液無法及時進(jìn)入血管補(bǔ)充血容量，進(jìn)而增加了隱性失血量[9]。年齡方面，老年患者骨髓造血及紅細(xì)胞儲存能力減弱，降低了對于失血性貧血的代償作用，術(shù)后紅細(xì)胞壓積呈持續(xù)較低狀態(tài)；另外，老年患者多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，椎體撐開后血液更容易經(jīng)“空腔”滲入，造成隱性失血[10]。

綜上所述，胸腰段脊椎爆裂性骨折減壓內(nèi)固定術(shù)后隱性失血量較大的情況較為普遍，手術(shù)時機(jī)、傷椎高度恢復(fù)、合并高血脂、吸煙史、年齡等是其主要影響因素。