許超，郭翠玲，朱國華，陳強

(1.江蘇省江陰市長涇醫(yī)院骨科，江蘇江陰 214411；2.無錫市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科，江蘇無錫 214001)

椎體成形術(shù)是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF ) 的常用治療措施，臨床效果明顯。椎體成形技術(shù)的骨水泥注入方式有單側(cè)與雙側(cè)穿刺兩種，各有其優(yōu)缺點[1]。目前多傾向于單側(cè)穿刺[2]，但單側(cè)穿刺骨水泥不易充分彌散至對側(cè)，分布不均，易造成遠期椎體局部再骨折[3]。為了達到彌散至對側(cè)的目的，操作時往往需加大穿刺針外展角度和增加骨水泥注射量，使得穿刺針穿入椎管和骨水泥滲漏的風險增加[4]。因此，許多學者積極探索單側(cè)入路的方法和技術(shù)，努力改善單側(cè)穿刺骨水泥的分布[5-7]。筆者團隊采用經(jīng)皮單側(cè)彎弧形穿刺行椎體成形術(shù)治療老年OVCF患者，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用回顧性分析，選取自2016年1月～2018年12月收治的老年OVCF患者37例，男11例，女26例；年齡53～88歲；T91例，T103例，T117例，T1211例，L18例，L24例，L32例，L51例。根據(jù)不同的穿刺器械分為觀察組22例和對照組15例。

納入標準：①年齡50～90歲的骨質(zhì)疏松癥患者；②有或無明顯外傷史，伴有腰背痛，局部有叩擊痛；③X線片及CT顯示椎體骨皮質(zhì)中斷或骨密度降低；④MRI顯示骨折椎體T1低信號、T2高信號，壓脂像呈高信號；⑤單椎體骨折，骨折時間≤3周。排除標準：①椎體后緣皮質(zhì)骨不完整或椎管內(nèi)有骨折塊占位；②骨折脫位伴脊髓、神經(jīng)損傷；③結(jié)核、腫瘤等引起的胸腰椎骨折。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：患者取過伸俯臥位，局部麻醉。采用寧波華科潤生物科技有限公司生產(chǎn)的鎳鈦合金可彎曲性骨水泥注入器械，以及PMMA骨水泥。在C型臂X線引導下，經(jīng)單側(cè)利用稍粗的穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺至病椎后緣前約0.5～1.0 cm處，抽出針芯，置入可彎曲骨水泥注入裝置，確保穿刺針尖端在正位相達到或越過椎體中線，側(cè)位相到達椎體前中1/3處，位置滿意后于拉絲期時使用“逐步退針法”呈“3”點式(椎體對側(cè)、椎體中部、椎體同側(cè))注射骨水泥，邊注射邊觀察，當骨水泥到達椎體后緣0.5 cm處時或有滲漏跡象時及時停止，骨水泥填充滿意后，術(shù)畢。對照組：采用常規(guī)直型骨水泥注入器械及PMMA骨水泥。患者取俯臥過伸位，局部麻醉，在 C臂機監(jiān)控下，穿刺針經(jīng)雙側(cè)椎弓根逐層穿入病椎，側(cè)位透視穿刺針到達椎體后緣0.5 cm處時，置入工作通道，經(jīng)椎弓根行雙側(cè)椎體球囊擴張，在拉絲后期將骨水泥注入病椎，待骨水泥凝固后拔出穿刺針。

兩組患者術(shù)后均在腰圍保護下行走，術(shù)后1周行腰背肌功能鍛煉，常規(guī)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標

①記錄患者手術(shù)時間、骨水泥注入情況、相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后影像學表現(xiàn)并測量手術(shù)前后病變椎體相對高度(病變椎體高度/上下鄰椎的平均高度×100%)；②分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3個月、1年進行隨訪調(diào)查；③治療后椎體疼痛改善情況采用VAS評分評價。上述數(shù)據(jù)均由主管護師進行記錄并評估測算。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

兩組手術(shù)順利完成，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生脊髓或神經(jīng)損傷表現(xiàn)，無感染等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組手術(shù)時間、放射暴露時間少于對照組，骨水泥注入量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組有2例骨水泥滲漏，對照組有4例，均為椎體周圍滲漏、無臨床癥狀，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。兩組患者術(shù)后VAS評分及病變椎體相對高度均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)前及術(shù)后1 d、3個月的VAS評分和病變椎體相對高度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術(shù)后1年的組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

表1 兩組手術(shù)及骨水泥滲漏情況比較

表2 兩組術(shù)后療效指標比較

3 討論

3.1 改良輸送導管實現(xiàn)單側(cè)穿刺即可進行全椎體注射

傳統(tǒng)椎體成形手術(shù)過程中，由于椎體的結(jié)構(gòu)所限制，經(jīng)椎弓根直向單側(cè)穿刺時，35%～40%的病例骨水泥不能越過棘突中線，導致骨水泥的雙側(cè)對稱分布不佳，易引起病變椎體局部再骨折[8]；若追求骨水泥雙側(cè)分布，則單側(cè)穿刺角度必須增大，無疑增加了脊髓神經(jīng)損傷的風險。本研究中，骨水泥注入器輸送導管(由外套管及鎳鈦合金內(nèi)芯組成)經(jīng)單側(cè)穿刺建立工作通道，將遠端彎曲的輸送導管穿入椎體，并依靠金屬內(nèi)芯的支撐力突破骨組織到達椎體對側(cè)位置，按“逐步退針法”呈“3”點式注射骨水泥，依次分點填充，從而實現(xiàn)了單側(cè)穿刺全椎體注射的目的。

3.2 實現(xiàn)多點低壓定向注射骨水泥

傳統(tǒng)椎體成形術(shù)中，由于椎體內(nèi)部的骨折情況復雜，椎體內(nèi)存在多個骨折塊及骨折線[9]，在單側(cè)固定點注射的狀態(tài)下，需要較大的注射壓力才能使骨水泥向預期位置流動，易沿骨折線流至椎體外部產(chǎn)生骨水泥滲漏、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

單側(cè)彎弧形穿刺成功后，可以在椎體內(nèi)部通道的任意點進行骨水泥注射，以點到面，分點低壓注射，隨時觀察和控制骨水泥彌散范圍，一般取椎體對側(cè)、椎體中部、椎體同側(cè)注射骨水泥，骨水泥在椎體內(nèi)通過骨折線進入各骨折塊的間隙，骨水泥的流動使骨折塊形成一個整體，在不同程度上重建了骨折端的穩(wěn)定，增強了傷椎的強度[9]。由于注射壓力低，骨水泥流動方向易于操控，有效避免了骨水泥滲漏的發(fā)生。在進行多點注射骨水泥后，骨水泥在椎體內(nèi)部分布更均勻、分布更好，在承受相同壓力的情況下，不易出現(xiàn)病椎或相鄰椎體再次骨折，遠期療效更好。

3.3 塌陷椎體高度恢復的技巧

常規(guī)椎體成形術(shù)對塌陷的胸腰椎骨折椎體高度恢復有限。由于本研究病例均為老年OVCF，椎體的高度可通過體位復位恢復，故術(shù)前在胸腰段骨折處局部軟枕墊高進行體位復位，同時結(jié)合術(shù)中患者取俯臥位腹部懸空，局麻下進行手法按壓復位，結(jié)合穿刺時采用含鎳鈦合金內(nèi)芯的輸送導管擺動進入，翹撥塌陷的上下終板及骨折塊，可有效恢復椎體高度、糾正后凸畸形，達到與雙側(cè)穿刺PKP手術(shù)相近的效果。本研究采用該方法復位后，術(shù)后病變椎體高度恢復與對照組相仿，且末次隨訪時未見明顯丟失，故遠期療效更佳。

總之，應(yīng)用經(jīng)單側(cè)彎弧形穿刺骨水泥注入器行椎體成形安全可行，在骨水泥注入量和骨水泥滲漏發(fā)生率等方面更為安全有效，遠期療效更佳，是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)。本研究隨訪時間短、樣本量不多，今后還需要進行大樣本、長時間隨訪來驗證。