王森，董冬，黃躍華

(商丘市立醫(yī)院骨科，河南商丘 476000)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是65歲以上老年人接受脊柱手術的常見病因，但術后并發(fā)癥發(fā)生率達到15.1%～52%[1-3]。因此，如何正確評估老年LSS患者的并發(fā)癥風險程度，是脊柱外科關注的熱點問題。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)是通過對老年患者的醫(yī)療、心理、營養(yǎng)狀況和機體功能等多維度指標的綜合評價，以確定其健康或脆弱程度的一項評估工具[4]，目前在癌癥治療、急診、外科手術等老年醫(yī)學相關領域中應用較廣泛[5-7]，在改善患者預后、提高醫(yī)護水平等方面均起到了良好作用，但關于CGA在脊柱外科老年患者中的應用價值仍罕有報道。本次研究評價了術前CGA評分對老年LSS患者術后早期并發(fā)癥的預測作用，現(xiàn)作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月～2020年9月商丘市立醫(yī)院骨科開展擇期手術的271例老年LSS患者，納入標準：①確診為LSS；②符合手術指征，接受單純減壓或減壓融合手術，且手術節(jié)段≤3個；③患者同意本次研究，并提供了知情同意書。排除標準：①伴成人脊柱畸形者；②年齡<65歲；③因其他疾病接受脊柱手術者；④急診手術者。本次研究已獲得了本院醫(yī)學倫理審查機構的批準。

1.2 CGA評估

患者入院后，由專職醫(yī)護人員進行CGA檢查。CGA包含6個維度內容：(1)日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)[8]，患者對其中1項或多項日常生活能力有依賴性，即可認為存在ADL依賴；(2)采用Charlson共病指數(shù)(Charlson comorbidity index,CCI)[9]對合并癥情況進行評價，計算其加權得分；(3)采用簡易精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination,MMSE)[10]進行認知功能評價，評分范圍0～30分，若總分≤23分則認定為輕度認知障礙；(4)采用簡易老年抑郁量表(short-form geriatric depression scale,SGDS)[11]進行心理狀態(tài)評價，評分范圍0～15分，≥5分表示存在抑郁；(5)通過簡易營養(yǎng)評估量表(mini nutritional assessment,MNA)[12]進行營養(yǎng)狀況評價，評分范圍0～30分，≤18分視為營養(yǎng)不良；(6)記錄處方藥的服用種類，若≥3種藥物則視為多重用藥。表1中總結了本次進行CGA評估的所有項目及其相應截斷值，若患者存在3個或以上的CGA項目缺陷，則視為“脆弱”。

表1 CGA評估的6個項目及其截斷值

1.3 研究方法

統(tǒng)計患者手術資料，包括手術類型(減壓融合術或單純減壓術)、手術節(jié)段、手術時間、出血量和輸血量等。同時，統(tǒng)計患者術后1個月內并發(fā)癥的發(fā)生情況：如發(fā)生于住院期間，則直接記錄在案；如發(fā)生于出院后，則于門診或電話隨訪追蹤記錄。我們依據(jù)Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)[13]，≥2級視為并發(fā)癥，并分為全身并發(fā)癥和手術并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0軟件作統(tǒng)計學分析，具體包括：(1)對所有研究對象的臨床特征和術后并發(fā)癥情況進行描述性統(tǒng)計；(2)將CGA評估為“脆弱”的患者納入脆弱組，其他患者納入非脆弱組，比較兩組患者的CGA評估情況及手術情況；(3)通過單因素分析和多因素Logistic回歸分析篩選出術后并發(fā)癥相關的影響因素，并驗證術前CGA評估是否具有獨立預測價值。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗；計量資料采用t檢驗或非參數(shù)檢驗。單因素分析P<0.1者可納入多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征和CGA評估情況

271例中，最終排除10例(3例主動取消手術，7例改變了手術計劃)。剩余261例患者被納入最終的統(tǒng)計分析中，包括男119例，女142例；年齡65～84歲，平均(73.6±5.8)歲；手術類型：腰椎融合術198例，單純減壓術63例；手術節(jié)段：單節(jié)段121例，雙節(jié)段84例，三節(jié)段56例。

所有患者的CGA評估情況，如圖1所示：共25例(9.6%)存在3個或以上的CGA項目缺陷，被納入脆弱組；其余236例納入非脆弱組。脆弱組的所有CGA評估結果均顯著差于非脆弱組(P<0.05)；但兩組的人口學、手術資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 脆弱組與非脆弱組患者的CGA評估情況和人口學、手術情況比較

圖1 CGA評估各項目的患者分布情況，黑色線條表示所在項目有缺陷

2.2 術后并發(fā)癥

術后1個月內發(fā)生并發(fā)癥27例(10.3%)。其中，全身并發(fā)癥20例(7.7%)，手術并發(fā)癥7例(2.7%)，具體見表3。

表3 老年LSS患者術后并發(fā)癥情況

按Clavien-Dindo分級標準，其中Ⅱ級17例(6.5%)，Ⅲa級6例(2.3%)，Ⅲb級4例(1.5%)；所有Ⅲb級并發(fā)癥均屬于需全身麻醉下再次手術的手術并發(fā)癥。27例中，無Ⅳ級(危及生命的并發(fā)癥)或Ⅴ級(死亡)并發(fā)癥。對并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組患者的CGA評估情況進行比較，如圖2：與無并發(fā)癥組相比，并發(fā)癥組患者的術前CGA評估缺陷更多(1.6 vs 1.0,P=0.004)，且其ADL有依賴者占比較高(44.3% vs 20.2%,P=0.005)，MNA評分偏低(19.5 vs 22.5,P=0.009)。

圖2 并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組的CGA評估情況比較(No complication:無并發(fā)癥組；Complication:并發(fā)癥組，*表示P<0.05)

2.3 術后并發(fā)癥的預測

單因素分析如表4所示：術前CGA評估、手術時間均與全身并發(fā)癥的發(fā)生相關(P=0.001,P=0.002)；此外，雖然統(tǒng)計學未表現(xiàn)出顯著性，但手術節(jié)段(P=0.077)和手術方式(P=0.053)也顯示出與全身并發(fā)癥的相關性趨勢。所有相關因素均未體現(xiàn)出與手術并發(fā)癥的相關性(P>0.05)。

表4 術后早期并發(fā)癥的單因素分析

將單因素分析中P<0.1的項目均納入多因素Logistic回歸分析，如表5所示：術前CGA(OR=3.62,P=0.022)和手術時間(OR=3.25,P=0.007)均是老年LSS患者術后發(fā)生全身并發(fā)癥的獨立預測因素。

表5 術后早期并發(fā)癥的多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

老年LSS人群的生理功能下降，多伴有基礎疾病、心理健康問題或營養(yǎng)不良等情況，增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。周柏林等[13]的研究指出，與<75歲人群相比，≥75歲患者的PLIF術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加；且65～74歲組、≥75歲組患者的PLIF術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于55～64歲組人群(P<0.05)。于洪威[14]、張騰飛[15]等人的研究也證實，老年患者是腰椎融合手術后發(fā)生切口及鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥的風險人群。本研究中，術后發(fā)生早期并發(fā)癥27例(10.3%)，其中全身并發(fā)癥20例(7.7%)，包括譫妄、心血管疾病、尿儲留、肺炎、腸梗阻等；手術并發(fā)癥7例(2.7%)，包括切口感染、腦脊液漏、殘留痛等。本次研究所統(tǒng)計的并發(fā)癥種類和發(fā)生率，與既往文獻報道比較相近[16]。

CGA作為老年綜合評估工具，已廣泛應用于急診、外科手術、腫瘤等領域[5-7]，不僅是判定患者脆弱程度的綜合診斷過程，同時也可作為一種治療指南，用以指導臨床對老年脆弱人群進行個性化的多學科協(xié)助診療[17]。本次研究經(jīng)單因素分析和多因素Logistic回歸分析驗證，術前CGA評估情況可作為老年LSS患者術后并發(fā)癥的獨立預測因素，尤其是CGA評估為“脆弱人群”，其術后并發(fā)癥的發(fā)生風險較高(OR=3.62)，應高度警惕。

值得討論的是，雖然既往關于CGA的研究較多且可參考的研究成果很豐富，但CGA在各醫(yī)療領域中的應用方式并不一致，中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會公布的《中國老年綜合評估技術應用專家共識》中，提供了17項CGA評估內容，包括軀體功能、營養(yǎng)狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、衰弱、肌少癥、共病情況……等等。但考慮到實際臨床工作的效率，CGA在實際執(zhí)行時一般并非開展全面評估，而是以問題為導向進行簡單、快速的篩查判定，從而兼顧效率和全面性。本次研究中，筆者選擇了ADL、CCI共病指數(shù)、MMSE量表、GDS量表、MNA量表和用藥種類等6個項目作為CGA評估內容，各項目的“缺陷”截斷值均取自原始文獻或后續(xù)學者的研究論證，確保了本次CGA評估的科學性和嚴謹性。目前，關于CGA對“脆弱”的判定標準，僅有少數(shù)學者涉及[18-19]，未有所統(tǒng)一。筆者將“3個或以上的CGA項目缺陷”作為判定標準，這與Balducci等[19]采用的方案一致。原因在于：若僅選擇2個項目缺陷作為標準，則難以避免2個項目之間可能存在的關聯(lián)性(例如CCI共病指數(shù)和用藥種類之間，以及GDS量表和MMSE量表之間)，不夠嚴謹；若以4個或以上的CGA項目缺陷作為標準則過于嚴格，則僅3例(1.1%)符合“脆弱”的判定，會導致本次研究無法開展。因此，我們制定了前述“3個或以上CGA項目缺陷”的標準，但該標準是否具有普適性，還有待進一步驗證。

此外，與術前CGA評估一樣，手術時間也是一項獨立的預測因素(OR=3.25)。在以往的一些研究中也證實了這一點。黃霖等[20]指出，手術時間是后路腰椎融合手術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立風險因素；焦龍兵等[21]也得出了類似結論。一般認為，手術時間延長與手術操作復雜、手術節(jié)段數(shù)多等因素有關，且手術時間延長也可導致術中出血量增加，術野暴露于空氣中的時間較長、增加空氣中病原體侵入的機會，均不利于患者的術后康復。

本次研究有一些局限性：①僅評價了CGA對術后并發(fā)癥的預測價值，未涉及CGA與手術療效的相關性；②僅觀察了術后1個月內的早期并發(fā)癥，未涉及術后遠期并發(fā)癥觀察，包括融合手術內固定失敗、融合器下沉、鄰近節(jié)段退變以及術后翻修等；③納入的手術類型不一致，包括減壓術，減壓融合術等，因此手術時間等因素的影響無法消除。