馮冬前，張斌

(沭陽縣中醫(yī)院骨傷一科，江蘇沭陽 22600)

近年來，側路椎間孔鏡手術以其創(chuàng)傷小、療效好、康復快等優(yōu)勢，已成為腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的首選髓核摘除手術方案[1-5]，但目前鮮有研究關注到椎間孔鏡術后的康復治療方面。LDH患者在長期腰腿疼痛情況下，多伴有腰椎肌肉功能障礙和骨盆下肢功能失衡等問題[6-8]，其減壓節(jié)段和鄰近節(jié)段在椎間孔鏡術后均存在一定程度的生物力學變化，面臨著退變加速或失穩(wěn)等問題[9-10]。因此，LDH患者在孔鏡術后仍需接受相應的康復訓練，以提高腰部肌肉力量，改善腰椎局部穩(wěn)定性[11-12]。本研究以本科于2019年3月～2020年5月行側路椎間孔鏡手術治療的90例LDH患者作為研究對象，探討腰椎運動鏈分期訓練對患者術后的康復效果和臨床應用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究初步納入2019年3月～2020年5月本科收治的90例LDH患者作為研究對象，均接受同一位手術醫(yī)師開展的側路椎間孔鏡下髓核摘除手術治療，且不伴下肢畸形或嚴重損傷，對本研究知情并簽署同意書。90例中，男51例，女39例；患者年齡30～60歲，平均(49.2±15.1)歲；L4-5突出57例，L5-S1突出46例，包括單節(jié)段突出77例、雙節(jié)段突出13例。采用計算機生成隨機數字表法，將患者分為兩組：觀察組45例，術后均予以腰椎運動鏈分期訓練；對照組45例，術后予以常規(guī)康復訓練。本次研究方案已報請本院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 康復訓練

對照組患者接受常規(guī)的術后康復訓練，重點以腰背肌訓練為主。觀察組則進行腰椎運動鏈分期訓練，具體如下：①術后1-3 d，以控制術后疼痛、預防并發(fā)癥為主?；颊吲P床休息，上肢行主動訓練，下肢則以被動直腿抬高練習作為主要康復訓練內容，可選擇性開展橋式運動(單橋)。②術后4 d-2周，以肢體功能康復為主。可于床上行四肢主動鍛煉，直腿抬高訓練和腰伸肌等長收縮訓練；同時，可在腰圍保護下短時間下地行走，并逐漸增加活動度?？祻陀柧氁詥螛蚧螂p橋的橋式運動為主，選擇性開展仰臥團身抱運動或平臥拱身運動。③術后2-3周，在硬腰圍保護下適當增加行走范圍，康復訓練以平臥拱身運動、仰臥團身抱運動和橋式運動為主，可選擇性開展俯臥上肢支撐伸腰運動。④術后4-6周，患者逐漸增強腰背肌和腹肌力量，并逐步恢復日?；顒印；颊咴谲浹鼑Ｗo下，可逐漸恢復日?；顒臃秶?，接受日常的生活活動和非體力型工作，康復訓練以橋式運動、仰臥團身抱運動、仰臥上肢支撐伸腰運動和平臥拱身運動為主，可選擇性開展仰臥抬腿運動和坐位體前屈運動。⑤術后6-12周，患者要適應獨立的日?；顒雍蛣偃我话愎ぷ?，此時可在腰圍保護下進行脊柱核心肌群的力量訓練，以仰臥團身抱運動、仰臥上肢支撐伸腰運動、平臥拱身運動和坐位體前屈運動為主要康復訓練內容，可選擇性開展臥位骨盆交替前旋運動、改良燕飛運動或仰臥抬腿運動。⑥術后12-24周，或者應完全恢復正常工作生活狀態(tài)，可去除腰圍進行腰背肌、臀肌的功能訓練，脊柱核心肌群的強化訓練，以改良燕飛運動、爬行訓練以及俯臥上肢支撐伸腰運動和仰臥抬腿運動、側臥骨盆側方強化運動為主要康復訓練內容。

觀察組訓練時應注意脊柱保護，同時需根據患者的個體化情況對各階段的康復計劃進行微調，如患者能完全勝任，可選擇性開展下一階段訓練內容；如患者訓練時出現腰痛加重或下肢根性痛，則應及時暫停并調整訓練內容。

1.3 觀察指標

訓練前、訓練12周后、訓練24周后，進行以下指標評價：①疼痛采用VAS評分進行評估腰椎功能障礙采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)進行評價；采用SF-36健康調查簡表(簡稱“SF-36評分”)對患者的總體健康狀況進行評價；②采用MRI檢查對腰椎多裂肌橫截面積進行測量；③采用MyoMotion三維運動采集與分析系統(tǒng)(Noraxon公司，美國)進行步態(tài)分析，利用傳感器建立三維模型，采集人體關節(jié)的活動度、運動加速度和運動方向等數據。步態(tài)分析中，分別采集左右側下肢接觸地面并承受重力的時間數據(即支撐相數據)，以左右支撐相比值作為步態(tài)的對稱性評估，常規(guī)以小值/大值進行表示，數值越接近1則說明步行的對稱性越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

90例患者在試驗過程中，共剔除7例，包括中途擅自退出5例，依從性不佳2例。最后進入數據分析的樣本數為：觀察組41例，對照組42例。對兩組患者的性別、年齡、椎間盤突出節(jié)段、突出分型、突出位置等基線資料進行分組比較，各項資料均有較好的均衡性(P>0.05)，如表1。

表1 兩組LDH患者各項基線資料的均衡性分析

與訓練前相比，兩組患者訓練12周、24周后的VAS評分和ODI指數均顯著下降(P<0.05)，SF-36評分、腰椎多裂肌橫截面積和步態(tài)左右支撐相比值均顯著升高(P<0.05)；觀察組訓練12周、24周后的上述4項指標改善值均顯著優(yōu)于同期對照組(P<0.05)，見表2-3。

表2 兩組LDH患者康復訓練前后的療效指標比較

表3 兩組LDH患者康復訓練前后的多裂肌橫截面積及步態(tài)分析

3 討論

LDH術后的康復訓練方式較多，包括有氧訓練、核心穩(wěn)定性訓練、耐力訓練和腰椎伸展訓練等[13-14]，但目前國內尚缺乏孔鏡術后的規(guī)范化康復訓練方案。本次研究重點探討了椎間孔鏡術后行腰椎運動鏈分期訓練的實用價值，具有一定的臨床參考意義。

3.1 腰椎運動鏈分期訓練的特點

在康復醫(yī)學中，將腰椎-骨盆-髖關節(jié)復合體視為人體的“穩(wěn)定性核心”，這一核心是上肢與下肢力量傳遞的中心，也是維持人體穩(wěn)定性的重要部位[15-16]。LDH患者在長期慢性腰腿痛的影響下，椎旁肌群和腰椎局部的神經肌肉控制系統(tǒng)協調性均有所下降；此外，手術節(jié)段局部的小關節(jié)和黃韌帶等結構受到了一定程度破壞，對腰椎整體的運動鏈和抗異常外力作用也產生了不良影響。因此，針對腰椎運動鏈的合理訓練是一項重要的術后康復內容。

本次研究中，觀察組的整個康復訓練內容涵蓋了腰椎-骨盆-髖關節(jié)復合體的完整運動鏈，分別強化了淺層和深層核心肌群，并通過促進其協調收縮功能提高了整個運動鏈的運動效能。此外，整個訓練內容中還包含了運動再學習過程，即通過上述訓練動作，使患者重新學習日?；顒訒r的運動發(fā)力方式，從而潛移默化地糾正了既往不良活動習慣，以減少那些導致椎間盤再突出的風險動作和不良姿勢。通過合理的分期訓練，使得康復訓練內容與孔鏡術后不同時期的康復要求相統(tǒng)一，可最大限度地確保康復周期的合理性和連貫性，減少訓練損傷、提高康復效果。

3.2 腰椎運動鏈分期訓練的療效

本次研究以“療效+影像學指標+運動學步態(tài)分析”的綜合指標進行全面評價，得出了較為科學的結論。雖然兩組患者訓練12周、24周后的VAS評分、ODI指數、SF-36評分和腰椎多裂肌橫截面積均有顯著改善(P<0.05)，但觀察組訓練12周和24周后的上述指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明腰椎運動鏈分期訓練的效果優(yōu)于常規(guī)康復訓練。分析其原因，腰椎運動鏈分期訓練通過合理、規(guī)律性的階段化康復運動，對腰椎運動鏈的整體功能和協調性均起到了良好的促進作用，從而改善了LDH患者的核心肌群功能，改善其腰椎功能障礙情況，使得VAS評分和ODI指數明顯下降；此外，在訓練過程中，患者重新學習了日常運動發(fā)力的正確方式，糾正了既往不良活動習慣和姿勢，使患者的SF-36評分也得以改善。另外，這種新的康復訓練對核心肌群的改善效果也較為突出，腰椎多裂肌橫截面積明顯增加提示其肌肉質量有了顯著改善。

LDH患者由于長期腰痛和腰椎曲度變化，多伴有骨盆前傾等異常以代償，從而引起下肢步態(tài)異常[17-19]，本文中兩組患者在康復訓練前的步態(tài)左右支撐相比值均偏低，也反映了這一點。但康復訓練12周、24周后，觀察組患者的改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明腰椎運動鏈分期訓練對下肢步態(tài)異常的改善效果要明顯優(yōu)于常規(guī)腰背肌鍛煉。該方案不僅局限于腰背肌訓練，同時將腰椎-骨盆-下肢視作是人體核心運動的復合體，通過腰椎運動鏈訓練糾正了整體的力學異常和下肢步態(tài)異常，從而起到了良好的效果。