安立琨，楊立輝，袁碩，柳偉，朱文藝，藏磊

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100043)

Kummell病表現(xiàn)為傷椎出現(xiàn)缺血性壞死，椎體塌陷、假關(guān)節(jié)形成等，影像特點(diǎn)有椎體內(nèi)裂隙征、空氣征[1]。對于不累及椎體后壁，無脊髓、神經(jīng)損傷癥狀的Ⅰ～Ⅱ期Kummell病患者，PKP術(shù)具有良好的近遠(yuǎn)期療效[2-5]。為探討不同骨水泥量對單側(cè)PKP治療Kummell病近期療效的影響，本研究分析了骨水泥體積分?jǐn)?shù)對此類患者行單側(cè)PKP手術(shù)療效及并發(fā)癥的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月～2020年1月本院收治的86例Kummell病患者，均采用單側(cè)PKP治療。術(shù)后計(jì)算骨水泥體積分?jǐn)?shù)，并設(shè)為小體積分?jǐn)?shù)組(<10%，16例)、中體積分?jǐn)?shù)組(10%～20%，48例)、大體積分?jǐn)?shù)組(>20%，22例)。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

單側(cè)PKP術(shù)：患者取俯臥體位，在“C”臂透視下標(biāo)出穿刺針進(jìn)針點(diǎn)，即左側(cè) 9∶00 、右側(cè) 3：00方向，局部麻醉后穿刺?？蛇m當(dāng)增加穿刺內(nèi)傾角度，以便球囊能夠向椎體中線擴(kuò)張，待穿刺針處于椎體后緣前1/3 處后停止。隨后依次置入導(dǎo)針、擴(kuò)張?zhí)坠芤约肮ぷ魈坠?，建立PKP術(shù)工作通道。置入可擴(kuò)張球囊，緩慢擴(kuò)張。將拔絲期PMMA骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)，當(dāng)骨水泥至后緣約1 mm時(shí)或有骨水泥滲漏時(shí)立即停止。若存在椎體前緣缺損，將骨水泥分為2 份，按2 min間隔時(shí)間分次注入，將套管推到椎體前緣裂隙處，首次推注少量骨水泥，使之在前壁形成骨水泥墻，預(yù)防骨水泥滲漏。

骨水泥體積分?jǐn)?shù)：三維重建計(jì)算傷椎體積，骨水泥體積分?jǐn)?shù)=(骨水泥注入量/傷椎體積)×100%，參照梁柱德等[6]標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為小體積分?jǐn)?shù)組(<10%)、中體積分?jǐn)?shù)組(10%～20%)、大體積分?jǐn)?shù)組(>20%)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者術(shù)后3 d、3個(gè)月以及末次隨訪時(shí)的VAS評分[7]、骨折椎Cobb角、椎體前緣高度比(anterior vertebral height,AVH)，隨訪18～34個(gè)月，平均(24.73±4.91)個(gè)月；比較三組骨水泥滲漏率、鄰椎骨折率、傷椎再塌陷率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

三組患者術(shù)后3 d、3個(gè)月以及末次隨訪的VAS評分、Cobb角均顯著低于術(shù)前，AVH顯著高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后三組各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。小體積分?jǐn)?shù)組和中體積分?jǐn)?shù)組的鄰椎骨折率、骨水泥滲漏率顯著低于大體積分?jǐn)?shù)組(P<0.05)，見表3。

表2 三組影像學(xué)及臨床指標(biāo)比較

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

關(guān)于Kummell病的治療，由于該類患者椎體內(nèi)不愈合裂隙、空洞的存在，傳統(tǒng)臥床、支具保護(hù)、抗骨質(zhì)疏松等治療通常難以奏效，且療程較長。本研究采用單側(cè)PKP治療Kummell病，有效地糾正了椎體高度和后凸Cobb角，且鎮(zhèn)痛效果也較好。單側(cè)PKP術(shù)治療Kummell病的關(guān)健在于球囊向椎體中線擴(kuò)張，這需要在安全范圍內(nèi)適當(dāng)增加穿刺內(nèi)傾角度，以達(dá)到單側(cè)穿刺骨水泥向中線及對側(cè)彌散分布的效果[7-9]。

本研究顯示，三組患者術(shù)后3 d、3個(gè)月以及末次隨訪的VAS評分、Cobb角均顯著低于術(shù)前，AVH顯著高于術(shù)前，(P<0.05)；術(shù)后三組各項(xiàng)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，一方面說明單側(cè)PKP術(shù)治療Kummell病的近期療效良好；另一方面提示，骨水泥體積分?jǐn)?shù)對近期療效無顯著影響。分析其原因[10-11]：①PKP術(shù)治療Kummell病的機(jī)制包括骨水泥熱效應(yīng)、化學(xué)效應(yīng)以及生物力學(xué)效應(yīng)等，通常情況下，鎮(zhèn)痛效果與骨水泥體積分?jǐn)?shù)并無顯著關(guān)聯(lián)；②不同患者的椎體內(nèi)不愈合裂隙、空洞體積以及椎體體積均有所差異，因此骨水泥體積分?jǐn)?shù)與畸形矯正效果也不存在顯著關(guān)系；③影響Kummell病近期療效的骨水泥相關(guān)因素較多，包括彌散效果、椎體兩側(cè)分布等，體積分?jǐn)?shù)單一因素的影響效果較輕，可能未在隨訪中體現(xiàn)出來。

在并發(fā)癥方面，小體積分?jǐn)?shù)和中體積分?jǐn)?shù)組的鄰椎骨折率、骨水泥滲漏率顯著低于大體積分?jǐn)?shù)組(P<0.05)，提示骨水泥體積分?jǐn)?shù)過高可能增加骨水泥滲漏以及鄰椎骨折風(fēng)險(xiǎn)。Kummell病是OVCF的特殊類型，多存在椎體前緣破壞，部分患者骨折線甚至延伸至上、下終板，在PKP球囊擴(kuò)張傷椎后形成了“蛋殼”效應(yīng)，致使裂隙、死腔、骨折線等增寬，可能與椎體外界貫通，骨水泥會(huì)沿著增大的骨折間隙彌散，一旦注入量過多，極有可能擴(kuò)散到椎體前緣破裂處，或沿上、下終板滲漏至椎間盤內(nèi)，這也正是本研究大體積分?jǐn)?shù)組骨水泥滲漏率更高的主要原因[12]。李軍科等[13]的體外試驗(yàn)表明，若骨水泥量大于球囊撐開后形成空腔的最大容量時(shí)，椎體內(nèi)壓力會(huì)突然增加，從而增加了骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)；黃順?biāo)萚14]一項(xiàng)調(diào)查顯示，骨水泥體積分?jǐn)?shù)>24%是PKP術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究觀點(diǎn)相契合。本研究大體積分?jǐn)?shù)組具有更高的鄰椎骨折發(fā)生率，一方面，骨水泥體積分?jǐn)?shù)過大，雖然恢復(fù)并大幅增加了骨折椎體的強(qiáng)度與剛度，但與相鄰椎體形成較明顯的壓力梯度差，這些力學(xué)改變可能引起鄰近椎間盤退化，并引起鄰近椎體骨折[15]；另一方面，鄰椎骨折的發(fā)生受到年齡、抗骨質(zhì)疏松治療、骨水泥彌散情況等多種因素的影響[16]；同時(shí)，造成上述結(jié)果還可能與納入病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短等有關(guān)。

綜上所述，單側(cè)PKP治療Kummell病不同骨水泥體積分?jǐn)?shù)患者均能獲得良好的近期療效，但骨水泥體積分?jǐn)?shù)過大者的骨水泥滲漏率以及術(shù)后鄰椎骨折率更高，應(yīng)給予重視。