江志錦,王惠娟,葉海峰,杜東,劉剛

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510000；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州 510515)

意大利筋膜手法(Fascial Manipulation ,FM)是一種新近興起、由Luigi Stecco提出針對深部肌肉筋膜的手動療法[1]。此方法將筋膜視為三維連續(xù)體，識別筋膜的特定局部區(qū)域，即“協(xié)調(diào)中心(coordination center,CC)”，根據(jù)評估結(jié)果對特定的CC點進行治療。本文旨在針對FM和推拿治療慢性非特異性腰痛的臨床療效進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月-2020年11月于本科就診的慢性非特異性腰痛患者40例，均有1個月的洗脫期。采用隨機數(shù)字法將其分為兩組：推拿組20例，采用推拿配合家庭訓(xùn)練治療，筋膜組20例，采用FM配合家庭訓(xùn)練治療。兩組患者的一般資料比較，差異均無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 治療方法

推拿組：患者取俯臥位或側(cè)臥位，術(shù)者采用揉、按、點穴、滾等基本推拿手法對下腰部的痛點進行放松，主要是阿是穴和督脈及膀胱經(jīng)上的穴位，必要情況下用腰椎側(cè)扳法，最后采用拍打、擦搓腰背部和下肢為結(jié)束手法，以患者有輕快感為宜。每次20 min，每周2次， 連續(xù)治療2周。

筋膜組：根據(jù)FM手法理論，評估并確定需要治療的CC點，用治療師的肘部或指關(guān)節(jié)完成施治。治療師施加的力量取決于患者承受疼痛的能力。每個治療點交替進行，直至患者疼痛消失或減輕至少50%。每個點需要的時間約2～10 min，具體取決于治療點的致密程度。每次20～30 min，每周2次，連續(xù)治療2周。患者治療后48 h不能參加劇烈運動。

兩組患者均要求作常規(guī)的家庭訓(xùn)練，包括：①吐氣卷腹，②仰臥箱式對抗伸展，③跪姿胸椎旋轉(zhuǎn)。按照順序循環(huán)3組,每個動作做15次，每日完成1次，訓(xùn)練2周。

1.3 評定方法

采用VAS評分進行疼痛評價，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)進行功能障礙評估；采用腰背核心肌群屈伸和旋轉(zhuǎn)的峰力矩(peak torque,PT)進行肌力測試[2-4]，分別在等速肌力測試評估系統(tǒng)(Iso-med 2000)和旋轉(zhuǎn)測試適配器等儀器下完成測試。各項指標分別于治療前、治療后、隨訪1個月時各評估一次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

治療前，腰背核心肌群屈伸和旋轉(zhuǎn)的PT和VAS評分、ODI指數(shù)等指標的組間比較，均無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組腰背核心肌群屈伸和旋轉(zhuǎn)的PT和VAS評分、ODI指數(shù)均較治療前顯著改善(P<0.05)；但與推拿組相比，筋膜組的PT改善更顯著(P<0.05)。隨訪1個月，推拿組各項評分顯著差于治療后(P<0.05)；而筋膜組VAS評分和ODI指數(shù)較治療后改善更顯著(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2-3。

表2 兩組治療前后腰背核心肌群屈伸和旋轉(zhuǎn)的峰力矩(N.m)

表3 兩組治療前后的療效指標比較

3 討論

慢性非特異性腰痛是現(xiàn)代常見病，70%～80%的成年人在一生中均經(jīng)歷過腰痛[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，推拿與FM手法治療慢性非特異性腰痛患者均有很好的療效，但FM手法在患者腰背核心肌群功能、疼痛和功能障礙方面的改善效果更顯著，且遠期療效更持久。

FM手法是一個整體治療的過程，通過對患者產(chǎn)生腰痛的整個病史進行回顧，確定原發(fā)點，再通過精準的評估確定治療點，是一個整體治療的過程；而推拿屬于被動治療，長期推拿容易使人產(chǎn)生依賴感，不利于腰痛復(fù)發(fā)的預(yù)防，這也是筋膜組遠期療效優(yōu)于推拿組的主要原因之一。深筋膜由多層致密結(jié)締組織和疏松結(jié)締組織組成，用于傳遞負荷，而疏松結(jié)締組織則允許膠原層的滑動[6]。FM手法是利用透明質(zhì)酸的非牛頓特性，通過對筋膜組織施加連續(xù)剪切力來提高筋膜組織的溫度，并導(dǎo)致維系透明質(zhì)酸鏈的范德華力和疏水力被破壞，從而降低透明質(zhì)酸的粘度，增加其滑動能力[7-9]，改善筋膜的僵硬度，從而緩解慢性非特異性腰痛的相關(guān)癥狀和功能障礙[10, 11]。

傳統(tǒng)上，肌肉和骨骼是通過肌腱來連接。肌肉纖維的募集產(chǎn)生機械張力，通過肌腱的連接而產(chǎn)生運動[12, 13]。本研究通過FM的治療后，慢性非特異性腰痛患者的腰部核心肌群肌力得到了恢復(fù)與增加，這主要是經(jīng)FM治療使得肌群的力量傳導(dǎo)和利用更為有效。FM處理后，疏松結(jié)締組織的彈性得到了恢復(fù)，纖維細胞能夠感知筋膜層的張力線，致密結(jié)締組織得到了重塑[14]。而有彈性肌的筋膜可以令肌梭得到有效收縮，并共同激活該肌梭相關(guān)的纖維，令力量得到更好的傳導(dǎo)[7]。有研究證明，肌肉可直接從肌腱產(chǎn)生的擴張在縱向上拉伸筋膜，并通過肌內(nèi)結(jié)締組織(肌內(nèi)膜，周圍肌層和表皮肌)以橫向的方式進行拉伸[12, 15]。Huijing等[15]證明，肌肉產(chǎn)生的力30%～40%并不沿著肌腱傳遞，而是傳遞到肌肉外部的結(jié)締組織。

回顧慢性非特異性腰痛患者的發(fā)病史，找出根源或原發(fā)病是FM治療的重要環(huán)節(jié)，也可能是FM的療效能維持較長時間的重要原因。飲食、運動、過度使用綜合征可以改變筋膜內(nèi)松散結(jié)締組織的粘度，從而引起致密化；創(chuàng)傷、手術(shù)、糖尿病和衰老可以改變筋膜的纖維層，導(dǎo)致筋膜纖維化。在上述情況下，筋膜內(nèi)的滑動系統(tǒng)可能發(fā)生變化，肌肉的收縮也會影響其他相關(guān)肌肉的激活，從而導(dǎo)致作用在關(guān)節(jié)上的力向量改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生不平衡、不協(xié)調(diào)的運動和疼痛。但是問題的根源在于相關(guān)肌肉的結(jié)締組織[7]。

綜上所述，F(xiàn)M手法對慢性非特異性腰痛具有很好的療效，在臨床上可普及使用。