孫楊，楊寶輝

(1.漢中職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院骨顯微外科，陜西漢中 723000；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科，陜西西安 710004)

脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染相對少見，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生率為0.2%-6.7%[1]，但一旦發(fā)生，不僅導(dǎo)致住院時(shí)間延長、治療費(fèi)用增多，而且感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率也較高，臨床處理較為棘手。目前，應(yīng)用抗生素骨水泥鏈珠治療脊柱骨折術(shù)后遲發(fā)性感染的報(bào)道較少，為此，筆者收集了一組病例，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年3月～2019年10月共收治10例脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)感染患者，均應(yīng)用抗生素骨水泥鏈珠進(jìn)行治療，其中男6例，女4例；年齡32～65歲，平均(51.23±4.08)歲。8例術(shù)前存在竇道，竇道形成時(shí)間距離第一次手術(shù)時(shí)間為3～36個(gè)月，平均16個(gè)月；8例中，清創(chuàng)術(shù)前取樣細(xì)菌培養(yǎng)陽性者6例，另2例細(xì)菌培養(yǎng)陰性，但再次細(xì)菌培養(yǎng)陽性1例。余2例術(shù)前未行細(xì)菌培養(yǎng)，但術(shù)中培養(yǎng)1例陽性。10例患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為：金黃色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌1例，綠膿桿菌1例，糞腸球菌1例，陰溝腸桿菌1例，陰性2例。

1.2 手術(shù)方法

存在竇道者，竇道局部注射亞甲藍(lán)染色，病灶處切開皮膚，沿竇道向深層追蹤，并切除竇道及周圍炎性組織。若需行椎管減壓，注意勿損傷硬膜及神經(jīng)根。剝離椎旁肌肉，顯露內(nèi)固定裝置，取出內(nèi)固定裝置，經(jīng)椎體側(cè)方或椎間隙找到病灶部位，刮除死骨、硬化骨及壞死組織，徹底清創(chuàng)，空腔部位填充抗生素骨水泥鏈珠，并放置引流，依次縫合。術(shù)中所取的病灶組織或膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及病理用。

抗生素骨水泥鏈珠的配制和填塞：根據(jù)病灶空腔處缺損大小，無細(xì)菌培養(yǎng)或陰性者，用0.4 g萬古霉素與10 g骨水泥混合攪拌調(diào)至均勻，待面團(tuán)期后制作為約0.4 cm大小球狀，每隔約0.5 cm粘于非吸收編織線上。而后，填塞于清創(chuàng)后空腔處，尾端縫合固定于附近肌肉組織，并記錄骨水泥小球數(shù)量。術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)陽性者，制作敏感抗生素骨水泥鏈珠，方法同上。

術(shù)后及二期處理：術(shù)后引流管引流液少于20 mL后拔除，細(xì)菌培養(yǎng)陽性者繼續(xù)行敏感抗生素靜脈滴注4周后改為口服2-4周，培養(yǎng)陰性者經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，用藥時(shí)間同前。術(shù)后4周內(nèi)以臥床為主，4周后根據(jù)疼痛等癥狀緩解情況，佩戴支具下床康復(fù)鍛煉。術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)脊柱穩(wěn)定性決定是否進(jìn)行植骨重建；穩(wěn)定性良好者僅行骨水泥鏈珠取出，穩(wěn)定性差者行植骨重建。

1.3 療效評價(jià)

分別于術(shù)后 1、3、6個(gè)月對患者門診復(fù)查隨訪。療效評價(jià)指標(biāo)包括傷口愈合情況，炎癥指標(biāo)(血沉、C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原)及術(shù)后6個(gè)月的影像學(xué)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0(SPSS公司,美國)統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對患者術(shù)前術(shù)后的炎癥指標(biāo)(血沉、C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原)進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

10例患者切口均于2-3周內(nèi)順利愈合，隨訪期間皮膚無破潰。術(shù)后3個(gè)月各炎癥指標(biāo)基本達(dá)到正常，術(shù)后6個(gè)月各炎癥指標(biāo)均正常，且與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。術(shù)后6個(gè)月采用影像學(xué)評價(jià)：脊柱穩(wěn)定者6例，單純?nèi)〕隹股毓撬噫溨椋徊环€(wěn)者4例，取出骨水泥鏈珠后進(jìn)行植骨重建。

表1 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)炎癥指標(biāo)

典型病例：患者男性，50歲，L2椎體骨折內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月腰背部出現(xiàn)間斷流膿并竇道形成，術(shù)后3年來我院就診。a-b：內(nèi)固定松動；c：L2椎體空腔形成(紅色箭頭所示)；d：MRI顯示L2膿腔(白色箭頭所示)；e：術(shù)中可見膿液流出(黑色箭頭所示)；f：從椎體側(cè)方進(jìn)入病灶；g：術(shù)中刮除病灶影像；h：術(shù)中制作抗生素骨水泥鏈珠；i：術(shù)后6個(gè)月X線片見L1～L3椎體融合，脊柱穩(wěn)定性可，未進(jìn)行重建，僅行抗生素骨水泥鏈珠取出；j：取出的抗生素骨水泥鏈珠情況。

3 討論

隨著外科無菌技術(shù)的進(jìn)步和完善，術(shù)后感染的總體發(fā)生率呈下降趨勢[2]，但仍無法完全避免，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道脊柱術(shù)后感染發(fā)生率為0.7%～12%[3]。2011年美國感染性疾病協(xié)會將脊柱內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染定義為首次感染發(fā)生時(shí)間≥術(shù)后1個(gè)月[4]。脊柱遲發(fā)性感染的發(fā)生率相對更低，文獻(xiàn)報(bào)道為0.2%～6.7%[1]。雖然其發(fā)病率較低，但嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)患滿意率。

抗生素的應(yīng)用是控制感染的重要環(huán)節(jié)之一，陳韋東等[5]研究報(bào)道，遲發(fā)性感染致病菌檢出率為84.6%，明顯高于早發(fā)性感染，本組10例中檢出8例(80%) ，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致，這也為本研究制作抗生素骨水泥及全身應(yīng)用敏感抗生素提供了依據(jù)。另外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其中革蘭氏陽性菌占73.33%[6]，本組中球菌感染為75%，因此，大多數(shù)致病菌對于萬古霉素骨水泥敏感，本組也多采用萬古霉素骨水泥；對于培養(yǎng)為革蘭氏陰性桿菌者，則制作慶大霉素骨水泥鏈珠進(jìn)行治療。

對于遲發(fā)性脊柱術(shù)后感染者是否保留內(nèi)固定，目前仍存在爭議。據(jù)報(bào)道，保留內(nèi)固定者的失敗率達(dá)到64%[7]，因此大部分學(xué)者主張取出內(nèi)固定裝置。其依據(jù)為：一方面，部分患者內(nèi)固定已經(jīng)松動；另一方面，細(xì)菌會在內(nèi)固定物表面形成生物膜，對于細(xì)菌具有保護(hù)作用，細(xì)菌容易植入生物膜進(jìn)行繁殖生長，不利于抗菌藥物發(fā)揮效應(yīng)[8]。因此，本組病例中均取出內(nèi)固定物，但取出有可能造成椎體高度丟失及脊柱穩(wěn)定性降低，因此，術(shù)后建議4周內(nèi)盡可能以臥床為主，避免負(fù)重；4周后可根據(jù)情況佩戴支具下床康復(fù)鍛煉；術(shù)后半年再次評價(jià)穩(wěn)定性，若穩(wěn)定，單純?nèi)〕龉撬噫溨榧纯?，不穩(wěn)者進(jìn)行植骨重建。

目前針對遲發(fā)性脊柱術(shù)后感染，常用的手術(shù)治療方案為清創(chuàng)后灌洗引流或VSD負(fù)壓引流等方式[9,10]，據(jù)報(bào)道其有效率為 92.86%[11]，優(yōu)點(diǎn)在于：VSD通過把開放創(chuàng)口轉(zhuǎn)為閉合創(chuàng)口，海綿材料填充死腔，負(fù)壓持續(xù)引流，可有效將滲液吸走，并能增加血流、改善微循環(huán)，促進(jìn)肉芽生長，利于創(chuàng)面愈合。但VSD仍存在一些限制，例如：對于存在硬膜損傷、腦脊液漏者，負(fù)壓作用會加重腦脊液漏，甚至出現(xiàn)神經(jīng)癥狀[8]，尤其是翻修手術(shù)，由于原有結(jié)構(gòu)已破壞、硬膜粘連等因素，出現(xiàn)硬膜損傷的概率較首次手術(shù)明顯升高。因此，在硬膜損傷或翻修手術(shù)中，應(yīng)用抗生素骨水泥更能體現(xiàn)優(yōu)勢所在，也是清創(chuàng)后灌洗引流或VSD負(fù)壓引流等常規(guī)方式的一種補(bǔ)充選擇。

既往應(yīng)用抗生素骨水泥鏈珠在四肢慢性骨髓炎等的治療方面已經(jīng)取得肯定的療效，基于此思路，本研究應(yīng)用抗生素骨水泥鏈珠治療脊柱骨折術(shù)后的遲發(fā)性感染。即使細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，但文獻(xiàn)報(bào)道此類手術(shù)后遲發(fā)性感染以革蘭陰性菌為主[12]，應(yīng)用萬古霉素也可以起到治療作用。骨水泥作為藥物載體系統(tǒng)，其中丙烯酸單體具有自身洗脫作用，能從骨水泥中不斷釋放，因此，抗生素骨水泥鏈珠可以在病灶處持久地維持局部有效的藥物濃度[13]。在本研究中，10例患者傷口均在術(shù)后2-3周內(nèi)愈合；此后3個(gè)月隨訪過程中，ESR、CRP及降鈣素原的水平基本達(dá)到正常值，術(shù)后6個(gè)月均處于正常范圍內(nèi)，良好地控制了感染，證實(shí)了該方法的有效性。但同時(shí)需指出：本研究的病例數(shù)較少，需謹(jǐn)慎看待；另外，本研究缺乏對于其他治療方式的對比，在后續(xù)的工作中可能需進(jìn)一步研究。

相對于清創(chuàng)后灌洗引流等傳統(tǒng)方式，抗生素骨水泥鏈珠除可以應(yīng)用于常規(guī)的脊柱遲發(fā)性感染外，也可應(yīng)用于存在硬膜損傷、腦脊液漏者；同時(shí)，翻修手術(shù)存在較高的硬膜損傷風(fēng)險(xiǎn)者同樣適用。對于抗生素骨水泥的手術(shù)適應(yīng)證方面，術(shù)前若已有明確的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果者最好，革蘭氏陽性菌多采取萬古霉素骨水泥，革蘭氏陰性菌多采取慶大霉素骨水泥鏈珠。