劉培太，張軍，吳碩柱

(蚌埠市第一人民醫(yī)院骨科，安徽蚌埠 233000)

腰椎間盤突出癥是最常見的腰椎退變性疾病，常發(fā)生于L4-5和L5-S1節(jié)段，占所有腰椎間盤突出癥的95%左右[1]。筆者認(rèn)為，腰骶部的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定著下腰椎的力學(xué)特點(diǎn)，而力學(xué)的差異決定著退變部位的差異。骶椎承載上方腰椎，其傾斜角度直接影響著上方腰椎椎體和間盤的受力分布，而腰骶部的穩(wěn)定性又必然受腰骶髂三方連接的結(jié)構(gòu)模式影響，其中髂棘連線高度是重要的因素。因此，本研究重點(diǎn)探討骶骨傾斜角和髂嵴連線與下腰椎2個(gè)椎間盤發(fā)病的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院骨科在2016年1月～2019年l 2月收治的腰椎間盤突出癥患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為腰椎間盤突出癥，具有明顯的腰痛和/或下肢放射性疼痛或麻木等主訴，伴或不伴神經(jīng)損害體征；②臨床表現(xiàn)是由L4-5或L5-S1單一節(jié)段椎間盤突出引起；③排除椎弓峽部裂或結(jié)構(gòu)性畸形，沒有腰椎骨折、腫瘤、感染病史，沒有腰椎手術(shù)史；④有腰椎正側(cè)位X線片和CT檢查資料，存在明確的腰椎間盤突出導(dǎo)致硬膜囊或神經(jīng)受壓；⑤椎間盤退變Pfirrmann分級(jí)[2]均≤Ⅲ級(jí)。

共收集100例患者資料，按椎間盤突出節(jié)段分為L4-5組48例和L5-S1組52例；L4-5組中，男29例，女19例；年齡21～72歲，平均46.9歲。L5-S1組中，男28例，女24例，年齡20～69歲，平均45.7歲。兩組性別、年齡的分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 評(píng)估參數(shù)與測(cè)量方法

①髂嵴連線 (intercrestal line,ICL)：正位X線片上兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線。將L4-5椎間隙平均分為3等份，L4和L5椎體各自平均分為4等份，L4-5椎間隙中1/3賦值0，上方為正值1～5，下方為負(fù)值-1～-5，見圖1a；②骶骨傾斜角(scaral slope,SS) ：有研究表明，成人脊柱畸形患者由于腰背痛原因，站立位SS明顯小于仰臥位[3]，為減少腰痛對(duì)骶骨傾斜度的影響，故采用平臥位、腰椎CT正中矢狀位片用專用角度測(cè)量軟件測(cè)量，見圖1b。③在發(fā)育正常的個(gè)體，ICL的高度應(yīng)介于L4椎體兩側(cè)邊中點(diǎn)連線與L5椎體上緣之間[4]。如在L4椎體中線之上則為過高，在 L5椎體上緣之下則為過低。

圖1 (a)ICL高度賦值法；(b)SS角測(cè)量法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均借助SPSS 20.0軟件(Chicago,1L,America) 完成。兩組SS、ICL高度的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，ICL高度異常率采用Mann Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間相比，L4-5組的SS角和ICL值均顯著高于L5-S1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外，L4-5組的ICL異常率顯著低于L5-S1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。典型病例見圖2。

表1 成年腰椎間盤突出癥患者SS、ICL與椎間盤突出節(jié)段的關(guān)系

圖2 例1(a-b)：男，40歲，ICL=4，SS=40.5°；例2(c-e)：女，44歲，ICL=-2，SS=24.1°

3 討論

本研究顯示，L4-5椎間盤突出癥患者的SS角大于L5-S1突出者，且其髂嵴連線較高。有研究結(jié)果顯示，中國成人常模的SS平均值是(32.5±6.5)°[5]，據(jù)此，L4-5組患者的平均數(shù)值高于常模，而L5-S1組平均數(shù)值低于常模。根據(jù)本研究結(jié)果，兩組髂嵴高度均有較高的異常率，尤其是L5-S1組更為顯著，55.8%的患者高度低于正常，即低于L5椎體上終板平面。因而可以認(rèn)為，骶骨傾斜角大、髂脊連線較高的人群更易于患L4-5椎間盤突出癥；而骶骨傾斜角小、髂嵴連線低，特別是低于L5上終板平面者更易于患L5-S1椎間盤突出癥。

關(guān)于髂嵴連線與下腰椎椎間盤退變突出發(fā)病部位的關(guān)系，既往已有研究。MacGibbon等[6]通過成人腰椎的X線研究發(fā)現(xiàn)，高ICL(經(jīng)過L4椎體上1/2)、L5椎橫突長、浮肋發(fā)育不全、移行椎，均是易于發(fā)生L4-5椎間盤退變的因素；而低ICL(經(jīng)過L5椎體)、L5椎橫突短、沒有肋骨發(fā)育不全、沒有移行椎，均是易于發(fā)生L5-S1椎間盤退變的因素。他們認(rèn)為，高髂嵴和長的L5橫突可能充當(dāng)保護(hù)L5-S1椎間盤的抗扭轉(zhuǎn)裝置，致使L4-5退變的可能性增加。近期，李新武等[7]研究發(fā)現(xiàn)，青少年腰椎間盤突出癥發(fā)生的節(jié)段與ICH(髂骨高度)有關(guān)，L4-5椎間盤突出患者的髂骨相對(duì)較高，而L5-S1椎間盤突出患者的髂骨較低。黨礌等[8,9]也發(fā)現(xiàn)，較高的髂嵴間線、較長的L5橫突、無移行椎或有腰椎骶化患者的L4-5椎間盤突出發(fā)生率較高，而較低的髂嵴間線和L5橫突正常、骶椎腰化與L5-S1椎間盤突出有關(guān)，并認(rèn)為髂嵴高度、L5橫突長度、腰骶移行椎這3個(gè)參數(shù)均與髂腰韌帶有關(guān)，而髂腰韌帶對(duì)L5-S1的穩(wěn)定性起重要作用[10,11]。研究發(fā)現(xiàn)[12,13]，L4-5退變優(yōu)勢(shì)組較L5-S1退變優(yōu)勢(shì)組的髂腰段韌帶更為短粗、且橫截面積大，認(rèn)為可使得L5-S1關(guān)節(jié)穩(wěn)定得到保護(hù)，從而使L4-5易于退變突出?？傊尼崭?，則髂腰韌帶短粗、強(qiáng)度大，L5-S1關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)，得到良好保護(hù)，應(yīng)力更易集中于L4-5而使得L4-5易于退變突出。而當(dāng)髂嵴低、特別是低于L5上終板時(shí)，髂腰韌帶變細(xì)長，L5-S1穩(wěn)定性不足易于應(yīng)力集中而優(yōu)先退變突出。另外，ICL也受下腰椎退變的影響。有研究表明，隨著年齡增加，腰椎各椎間高度指數(shù)逐漸降低，尤以L4-5、L5-S1節(jié)段降低最明顯[14]，而ICL由于下方2個(gè)椎間隙狹窄，有逐漸增高的趨勢(shì)。如L5-S1椎間盤退變、椎間隙狹窄，髂嵴連線相對(duì)增高，則髂腰韌帶相應(yīng)呈現(xiàn)了適應(yīng)性短縮，加之鄰椎病的效應(yīng)，L4-5椎間盤繼發(fā)退變加速，甚至椎間盤突出，同樣符合本研究結(jié)論。

Roussouly等[15]研究表明，SS至關(guān)重要，因而也將SS作為其脊柱和骨盆矢狀位排列分型的最主要指標(biāo)。成年后，骨盆投射角(pelvic incidence,PI)是一個(gè)恒定的數(shù)值，等于SS和骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)之和，受人體姿勢(shì)影響，SS和PT可出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化[16]。研究表明，SS與腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)呈正相關(guān)性，與PI正相關(guān)、與PT呈負(fù)相關(guān)[17-23]，因而可以認(rèn)為，SS是有關(guān)脊柱和骨盆姿勢(shì)與力學(xué)特征的上下關(guān)聯(lián)的重要指標(biāo)。另外，SS易于獲得，在簡(jiǎn)單的站立腰椎側(cè)位X線片或仰臥位CT或MRI均可測(cè)量，不必拍攝包括股骨頭的側(cè)位X線片或脊柱全長X線片等，易于應(yīng)用和推廣。因而，本研究重點(diǎn)關(guān)注SS與腰椎退變的關(guān)系。為了完全或盡量消除疼痛或肌肉緊張對(duì)角度的影響，筆者于平臥位測(cè)量，取CT中矢狀側(cè)位測(cè)量。謝瑋慧等[24]利用腰椎MRI T2像上測(cè)量發(fā)現(xiàn)，SS角小、偏向垂直的骶骨更易導(dǎo)致L5-S1椎間盤突出。Wei等[25]研究SS在特定生理?xiàng)l件下對(duì)腰椎生物力學(xué)反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤退變的位置受腰盆腔矢狀形態(tài)的影響，PI值小的群體在L4-5和L5-S1椎間盤有退變趨勢(shì)，PI值大的群體在L3-4和L4-5椎間盤有退變趨勢(shì)。Roussouly 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，大的PI對(duì)應(yīng)于大的SS、LL，應(yīng)力集中于后柱，L5-S1退變輕；小的PI對(duì)應(yīng)于小的LL、SS，應(yīng)集中于前柱，常易導(dǎo)致L4-5、L5-S1退變；劉輝等[17]研究發(fā)現(xiàn)，L5-S1退變與PI、SS負(fù)相關(guān)，與PT正相關(guān)，PI對(duì)L5-S1椎間盤退變有顯著影響，PI偏小者較之正常和PI偏大者更易退變，程度更重。因SS和PI緊密正相關(guān)，因而上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果具有一致性。關(guān)于SS對(duì)下腰椎運(yùn)動(dòng)范圍和應(yīng)力的影響，Jiang等[27]研究提示，隨著SS的減小，L4-5椎間盤抗扭轉(zhuǎn)能力有所增強(qiáng)，趨于穩(wěn)定，而L5-S1椎間盤抗扭轉(zhuǎn)能力顯著下降，更易于纖維環(huán)撕裂、椎間盤突出。諸多研究[17-19]表明，脊柱-骨盆矢狀位平衡對(duì)腰椎退變有顯著影響，而腰椎退變又反而影響脊柱-骨盆的矢狀位平衡。腰椎間盤突出或退變?？蓪?dǎo)致SS、LL、TK(胸椎后凸)減小，PT、SVA(矢狀面軀干偏移)增大，表現(xiàn)為胸腰椎生理曲度減小、骶骨垂直化、重心前移，出現(xiàn)矢狀面失衡趨勢(shì)[17,18,20-23]。因此，本研究中的SS值既決定于先天因素和發(fā)育因素，也受后天腰椎退變的影響。因兩組在性別和年齡分布上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩組SS的差異主要取決于先天和發(fā)育性因素，退變性因素不起主要作用。

總之，ICL與SS角與下腰椎退變關(guān)系密切，低位髂嵴和低SS患者的L5-S1椎間盤易于退變突出；反之，L4-5易于退變突出。這2個(gè)參數(shù)易于測(cè)量，有助于預(yù)測(cè)個(gè)體下腰椎退變風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)診斷、治療的選擇均有幫助。本研究不足之處在于：未設(shè)立正常對(duì)照組，另因高位椎間盤突出癥病例較少，未將其一并進(jìn)行研究。