王彭，張德光

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院，北京 101200)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年骨質(zhì)疏松癥患者的常見(jiàn)病，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)可顯著減輕患者疼痛，恢復(fù)部分椎體高度，得以廣泛應(yīng)用于OVCF的臨床治療[1]。研究表明，PVP術(shù)后患者可能發(fā)生鄰近椎體骨折(adjacent vertebral fracture,AVF)[2]，而且多見(jiàn)于骨折椎體鄰近節(jié)段。骨水泥滲漏是PVP術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥[3-4]，由于骨水泥屬于一種剛性材料，一旦滲漏到椎間盤，極易發(fā)生“柱墩效應(yīng)”，增加鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)[5]。為了探討骨水泥滲漏對(duì)PVP術(shù)后AVF發(fā)生率的影響，本次研究選取2018年8月-2020年2月收治于本院的單椎體OVCF患者160例作為研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

160例患者術(shù)后均獲隨訪6個(gè)月，以明確是否存在AVF，并將之分為AVF組(n=72)及非AVF組(n=88)。AVF組中，男42例，女30例；年齡56～79歲，平均(61.33±7.54)歲；骨折部位：腰段(L3～L5)17例，胸腰段(T11～L2)23例，胸段(T4～T10)32例。非AVF組中，男56例，女32例；年齡56～80歲，平均(62.54±6.87)歲；骨折部位：腰段(L3～L5)25例，胸腰段(T11～L2)30例，胸段(T4～T10)33例。兩組患者的性別(x2=0.109，P=0.896)、年齡(t=0.244，P=0.805)、骨折部位(x2=0.132，P=0.845)等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單椎體受累；年齡≥55歲；確診為腰椎、胸椎OVCF[6]，并接受PVP手術(shù)治療；術(shù)后隨訪6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：損傷椎體數(shù)≥2個(gè)；病理性骨折；陳舊性骨折；合并急慢性感染性疾病者；椎體嚴(yán)重畸形者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法

患者俯臥，在C臂透視引導(dǎo)下，予以穿刺，拔除針芯，調(diào)制甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)骨水泥，借助X線透視把事先準(zhǔn)備好的骨水泥注入受傷脊椎，仔細(xì)觀察骨水泥滲漏情況，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性處理。

1.3.2 研究方法

收集“有無(wú)滲漏、滲漏部位(后部、中部、前部)、滲漏方向(上方、下方椎間隙)、骨密度T值、骨水泥與椎間盤相對(duì)面積比、骨水泥注入量”等臨床資料，評(píng)估滲漏與AVF發(fā)生的相關(guān)性。X線檢查采用美國(guó) GE 公司的 Discovery SR650，CT檢查采用256排螺旋CT(Philips Brilliance iCT,Eindhoven,Netherlands)，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間為270 ms/周，使用管電壓(100 kV)及管電流(300 mAs)，探測(cè)器準(zhǔn)直寬度為2×128×0.625 mm，螺距為0.18。層厚0.9 mm, 層間距0.45 mm，矩陣 512×512。 采集數(shù)據(jù)后，將CT原始數(shù)據(jù)在后處理工作站進(jìn)行多平面重建，從橫軸位、矢狀位、冠狀位等多個(gè)角度進(jìn)行觀察，判斷有無(wú)骨水泥滲漏，描述、分析滲漏的形態(tài)、部位、數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

AVF組與非AVF組患者是否發(fā)生滲漏、骨密度T值、滲漏方向、骨水泥注入量、骨水泥與椎間盤相對(duì)面積比等資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。其中，AVF組中45例發(fā)生滲漏，非AVF組中21例發(fā)生滲漏。

表1 單因素分析

2.2 多因素分析

發(fā)生滲漏(r=0.685)、骨密度T值(r=0.495)、下方椎間隙滲漏(r=0.684)、骨水泥注入量(r=0.584)、骨水泥與椎間盤相對(duì)面積比(r=0.343)是AVF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 骨水泥滲漏與椎體壓縮骨折術(shù)后鄰近椎體骨折的相關(guān)性

3 討論

目前，關(guān)于骨水泥滲漏與PVP術(shù)后再發(fā)骨折之間的相關(guān)性，學(xué)術(shù)界尚存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，骨水泥滲漏至椎間盤，致使相鄰椎體機(jī)械應(yīng)力增加，進(jìn)而增加了術(shù)后AVF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]；然而有學(xué)者認(rèn)為，再發(fā)骨折是骨質(zhì)疏松癥病情進(jìn)展的自然過(guò)程，與骨水泥滲漏無(wú)明確相關(guān)性[8]。本研究結(jié)果表明，骨水泥滲漏是AVF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因在于：健康人體的椎間盤具有粘彈性，能夠平均分配各方面的應(yīng)力。如果術(shù)后患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，原先受損的椎體變?yōu)橹?，無(wú)法承受或者無(wú)法抵消受到的應(yīng)力，滲漏部位應(yīng)力將異常增高。若應(yīng)力超過(guò)一定范圍，則患者術(shù)后發(fā)生AVF的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加，由此說(shuō)明，滲漏增加了AVF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。在滲漏的方向方面，下方椎間隙滲漏(r=0.684)是AVF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，究其原因在于：椎體上方的骨礦含量及骨密度表達(dá)水平均高于椎體下方，與既往研究[11]一致。

本次研究證實(shí)，骨密度T值(r=0.495)是AVF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是本研究尚無(wú)法證實(shí)滲漏情況是否導(dǎo)致鄰近椎體的骨密度改變，需進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行探討。結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，筆者推測(cè)，骨水泥滲漏與鄰近椎體的骨密度相互影響，原因在于：骨密度較低的患者更容易發(fā)生骨水泥滲漏，其骨質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重，則骨水泥注射量明顯增加，進(jìn)而增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，對(duì)于骨密度較低的患者，應(yīng)在 PVP術(shù)后積極行抗骨質(zhì)疏松治療，并定期行影像學(xué)檢查，以預(yù)防術(shù)后AVF的發(fā)生。

本次研究證實(shí)，骨水泥與椎間盤相對(duì)面積比(r=0.343)是AVF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明骨水泥滲漏量越大，術(shù)后發(fā)生AVF的風(fēng)險(xiǎn)越高。原因在于：鄰近椎間盤骨水泥量變多，對(duì)椎間盤功能及生理結(jié)構(gòu)造成了較多的破壞，增加了鄰近椎體的應(yīng)力，增加了AVF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。蔡金輝等[14]的研究結(jié)果也表明，骨水泥-椎間盤相對(duì)面積比對(duì)AVF具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，特異度、敏感性分別為72.2%、87.0%。

綜上所述，發(fā)生骨水泥滲漏、下方椎間隙滲漏均增加了PVP術(shù)后發(fā)生AVF的風(fēng)險(xiǎn)，而且AVF的發(fā)生與骨密度、骨水泥注入量、骨水泥與椎間盤相對(duì)面積比緊密相關(guān)，臨床上可結(jié)合危險(xiǎn)因素制定確切的防治對(duì)策。