丁祥，牛國旗，阮傳江，韓玉虎

(蚌埠醫(yī)學院數(shù)字骨科重點實驗室太和縣人民醫(yī)院骨科，安徽太和 236600)

經(jīng)皮椎體成形術 (percutaneous vertebroplasty,PVP) 是治療OVCF較常用的術式，單側穿刺PVP手術具有微創(chuàng)、安全、減少軟組織損傷、骨水泥分布佳等優(yōu)點[1]。但傳統(tǒng)單側穿刺技術主要依靠術者經(jīng)驗以及反復透視觀察調(diào)整；3D打印、各類導航系統(tǒng)的出現(xiàn)為靶向穿刺創(chuàng)造了條件，但其臨床推廣也受到普及程度、費用等因素的制約[2]。網(wǎng)格定位器常用于輔助椎弓根置釘以及腰椎退行性疾病的輔助穿刺中[3]，通過采用網(wǎng)格進行劃分、量化，達到了精確定位的目的。目前，該技術在PVP手術中還鮮有報道。本院近年將該技術用于OVCF患者的PVP手術治療中，獲得了良好的運用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年9月～2019年1月本院收治的80例OVCF患者，數(shù)字隨機法分為兩組，均采用單側PVP手術治療：對照組采用傳統(tǒng)穿刺方法，觀察組采用網(wǎng)格定位器輔助穿刺。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選擇標準

納入標準：具有骨質(zhì)疏松癥病史；單椎體OVCF；Cobb角<40°；無神經(jīng)、脊髓損傷；無椎體后壁損傷。排除標準：脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤、結核等病理性骨折；爆裂性骨折；既往有脊柱內(nèi)固定史；陳舊性骨折。

1.3 手術方法

兩組均采用單側PVP手術治療。對照組：采用傳統(tǒng)穿刺方法，患者局麻，“ C ” 臂透視下確定傷椎椎弓根投影“10:00”(左側)或“2:00點”(右側)為進針點。當正位透視顯示針尖到達椎弓根內(nèi)緣，側位透視顯示針尖到達椎體后緣，說明穿刺路徑安全，未傷及椎管；繼續(xù)進針約0.5 cm，依次置入導絲、工作通道，當側位透視顯示導絲尖端處于傷椎前中1/3處、正位透視顯示尖端位于傷椎正中棘突投影內(nèi)，可認為穿刺準確。調(diào)制骨水泥至拉絲期，將針芯拔出，連接壓力注射裝置進行低壓灌注，透視監(jiān)測下分次注入骨水泥，若骨水泥接近椎體后壁或有滲漏趨勢時暫停推注。待骨水泥分布滿意后，拔出手術裝置，術后當天臥床休息，第2天可佩戴腰圍下床，術后接受規(guī)范性的抗骨質(zhì)疏松治療。

觀察組：采用網(wǎng)格定位器輔助穿刺。網(wǎng)格定位器先根據(jù)骨折椎位置固定于體表，隨后進行CT掃描、三維重建，并導入Mimics 21.0軟件，模擬插入細長圓柱，代替穿刺通道，圓柱一端固定在C點，即對側椎弓根內(nèi)緣作延長直線與椎體側前緣相交處；調(diào)整圓柱的另一端并固定于B點，即上下終板連線中點與水平旁開一個椎弓根距離的椎弓根外側緣切線交點；并將此端延長，相交于定位器，交點即為穿刺點A點(圖1a～1c)。術前準備同對照組一致，按照設計的皮膚穿刺點進行穿刺?！癈 ” 臂透視下確定椎體骨性進針位置 , 即在椎弓根投影向外水平旁開一個椎弓根投影距離的 “椎弓根外緣” 與橫突中切線的相交處；正位透視顯示針尖到達椎弓根內(nèi)緣，隨后取出內(nèi)芯，置入導絲，側位透視顯示導絲尖端靠近椎體前緣且正位透視顯示尖端到達對側椎弓根內(nèi)緣，確認穿刺路徑良好。隨后依次置入工作通道、推注骨水泥等步驟，操作與對照組一致。

1.4 觀察指標

比較圍術期手術指標；比較骨水泥分布情況，即骨水泥同時彌散至兩側終板；骨水泥滲漏情況；觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪12～30個月，平均(22.87±3.23)個月，評價術前、術后1周、末次隨訪時的傷椎前緣高度比、Cobb角以及VAS評分[4]。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

觀察組透視次數(shù)、手術時間顯著少于對照組，骨水泥注入量顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。觀察組骨水泥同時彌散至兩側終板的比例顯著高于對照組，骨水泥滲漏率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。兩組術后1周、末次隨訪時的VAS評分、傷椎前緣高度比、Cobb角均顯著改善(P<0.05)，但組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組圍術期指標比較

表3 兩組骨水泥分布及并發(fā)癥比較[n(%)]

表4 兩組隨訪指標比較

3 討論

單側PVP手術是治療OVCF的常用術式，準確的穿刺路徑是獲得良好療效的關鍵。但常規(guī)穿刺時，選擇穿刺針角度、椎體骨性進針點主要依靠術者經(jīng)驗以及反復多次的“ C ”臂透視觀察，過度透視增加了醫(yī)患放射暴露，多次調(diào)整穿刺路徑可增加軟組織損傷以及骨水泥的靜脈叢滲漏風險；此外，穿刺角度、穿刺點選擇不佳可能導致骨水泥分布不佳、造成殘留疼痛或傷椎再骨折，同時可能損傷椎體周壁，增加骨水泥滲漏風險，甚至造成脊髓、神經(jīng)損傷，出現(xiàn)運動、感覺功能障礙[5-6]。因此，如何采取簡單、有效的輔助穿刺方法提高穿刺準確性，是該領域的重要研究方向[7]。

網(wǎng)格定位器目前在腰椎間盤突出癥、經(jīng)皮椎弓根置釘?shù)妮o助穿刺中已得到運用，其通過CT掃描及三維重建，并借助計算機軟件確定網(wǎng)格內(nèi)相鄰橫、縱坐標，進行上下、左右的模擬移動，一次性確定最佳穿刺點以及穿刺路徑，實現(xiàn)了穿刺路徑的個性化設計[8]。本研究觀察組透視次數(shù)、手術時間顯著低于對照組(P<0.05)，說明網(wǎng)格定位器用于PVP手術能顯著縮短手術時間，減少穿刺次數(shù)。本研究在傳統(tǒng)進針點的基礎上進行改良，將骨性進針點設在上下終板連線中點與水平旁開一個椎弓根距離的椎弓根外側緣切線交點，參照事先設計的A、B、C點連線的穿刺路徑進行穿刺，在進針點選擇、穿刺路徑確認等步驟方面減少了透視次數(shù)以及手術時間[9]。結果顯示，觀察組骨水泥注入量顯著高于對照組，骨水泥同時彌散至兩側終板的比例顯著高于對照組，骨水泥滲漏率顯著低于對照組，主要與椎體內(nèi)靶點的調(diào)整有關。椎體內(nèi)靶點設為C點，即對側椎弓根內(nèi)緣延長直線與椎體側前緣相交處，既考慮到推注骨水泥時能夠充分向穿刺對側彌散，又考慮進行正、側位透視觀察時該點解剖標志更加明顯。新的觀點認為，傳統(tǒng)椎體內(nèi)靶點設置在椎體前、中1/3，但該區(qū)域靜脈叢密集，可能造成骨水泥沿靜脈叢滲漏；而C點作為椎體內(nèi)靶點時能夠避開椎體內(nèi)密集的靜脈叢，且穿刺路徑距離上、下終板相同，這使骨水泥更易充分接觸上、下終板，同時降低了骨水泥自靜脈叢、上終板滲漏的風險[10]。

網(wǎng)格定位器在PVP手術中使用需注意以下事項[11-12]：①術前進行準確的CT掃描以及三維重建，熟練運用Mimics 21.0軟件進行穿刺路徑設計；②確定各穿刺靶點后，注意術中網(wǎng)格與皮膚的固定位置與術前一致；③禁忌證方面，對于周壁破裂或Kummell病患者，可能存在前壁破損，應排除；④為減少因搬運移動、體位變化等影響定位準確性，需要注意以下幾點：網(wǎng)格定位器貼于皮膚之前保證皮膚無牽拉、褶皺；網(wǎng)格定位器應用膠帶牢固固定于體表；囑咐患者盡可能減少體位變化以及大幅度的腹式呼吸。