張勇，錢軍，葛鵬，徐鵬，李偉，董福龍，張銀順，楊慶國，申才良

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院脊柱外科，安徽合肥 230022)

腰椎融合技術在脊柱外科應用已有近百年歷史，是治療腰椎間盤突出癥的經典術式[1]。相比于傳統(tǒng)開放后路腰椎融合手術，經皮內鏡輔助下腰椎融合術(endoscopic lumbar interbody fusion,Endo-PLIF)作為一種新的微創(chuàng)術式，其創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，療效可靠，術后早期即可佩戴腰圍下床活動[2]。本研究旨在通過比較腰椎間盤突出癥患者的手術出血量、手術時間、住院時間、術前術后VAS評分、ODI指數等指標，綜合探討骨科手術機器人輔助下經皮內鏡腰椎融合術與傳統(tǒng)后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)治療腰椎間盤突出癥的近期療效情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年7月～2021年3月行腰椎融合手術治療的腰椎間盤突出癥患者50例，均滿足以下納入標準：①確診為腰椎間盤突出癥，且癥狀、體征與影像學資料相符；②單節(jié)段L4-5或L5-S1突出；③經保守治療3個月以上無效或者效果不佳，不適合單純孔鏡減壓，有融合手術指征。排除標準：①腰椎側彎、腰椎畸形、腰椎腫瘤、腰椎感染等；②腰椎骨折、腰椎峽部裂、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)定、嚴重的腰椎管狹窄、傳統(tǒng)開窗椎間盤摘除術后硬膜囊、神經根粘連所致的腰腿痛；極外側椎間盤突出；工作通道難以置入的部分中央型突出或高髂棘L5-S1病變；③嚴重骨質疏松，雙下肢神經癥狀，馬尾綜合征，椎間盤鈣化，突出物嚴重鈣化、卡壓神經根變性壞死等。

根據患者手術方式，將50例患者分為兩組：行PLIF手術的26例納入PLIF組，機器人輔助下Endo-PLIF手術的24例患者納入Endo-PLIF組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、體質量指數比較

1.2 手術方法

50例均由固定的同一組醫(yī)師進行腰椎融合手術。Endo-PLIF組：患者全麻后取俯臥位，胸腹部置U型墊，保持后正中線與手術創(chuàng)面平行，機器人輔助置入椎弓根螺釘導針，術區(qū)旁固定體表示蹤器，連接3D-C臂系統(tǒng)和TiRobot機器人系統(tǒng)(天璣)，啟動并校準，行術區(qū)三維CT掃描，獲取數字影像資料傳送至機器人手術操作平臺，規(guī)劃椎弓根螺釘入點、方向、直徑及長度，根據機器人機械臂固定方向放置套筒，并植入導針，行正側位透視驗證導針位置無誤，移除機器人系統(tǒng)。取患側兩導針間區(qū)域作縱行1 cm切口，放置逐級套筒并放置工作套筒，連接脊柱內鏡系統(tǒng)，用磨鉆和槍鉗切除部分上位椎板下緣、下位椎板上緣及關節(jié)突內緣，顯露并咬除黃韌帶，擴大神經根管，完全顯露硬膜囊及神經根，采用旋管技術牽開神經根及硬膜囊予以保護，顯露腹側的椎間盤，以專用工具(見圖1和圖2)在內鏡下切除椎間盤、處理軟骨終板，處理椎間隙，拔出內鏡、放置植骨漏斗，作椎間植骨，調試安裝填充有自體骨及同種異體骨的椎間融合器，透視正側位驗證椎間融合器位置良好。再次放置內鏡見神經根及硬膜保護良好。拔出內鏡系統(tǒng)，沿各導針方向分別擰入空心椎弓根釘，經皮放置預彎的鈦棒，適度合抱并鎖緊螺母。沖洗切口并逐層縫合。PLIF組：患者全麻后取俯臥位，胸腹部置U型墊，消毒鋪巾，貼無菌碘膜，術區(qū)作腰背部正中縱形切口，依次分層切開皮膚、皮下、深筋膜，沿棘突向兩側剝離椎旁肌至腰椎小關節(jié)突與橫突交界處，以weinstein法定位椎弓根進針點，置入椎弓根螺釘，C臂透視驗證螺釘位置。咬除椎板，顯露黃韌帶，分離并顯露硬膜囊及神經根，松解黏連，兩側椎板及關節(jié)突關節(jié)下進行潛行減壓，擴大椎管及神經根管，保護好神經根及硬膜，切除椎間盤、刮除終板、沖洗椎間隙，椎間隙打壓椎骨，并植入填充有自體骨及同種異體骨的椎間融合器，取合適長度的鈦棒并預彎，上棒，適度合抱并鎖緊螺母，沖洗切口并逐層縫合。

圖1 工作套筒放置后椎間隙處理術中透視和椎間隙處理工具

圖2 椎間隙處理工具及椎間隙植骨

1.3 術后處理

術前30 min及術后24 h預防性使用抗生素，術后常規(guī)應用甘露醇、激素脫水消腫，并應用營養(yǎng)神經等治療。臥床期間囑患者行雙下肢功能康復鍛煉，下床后逐步行腰背肌功能鍛煉。其中，Endo-PLIF組術后囑患者臥床3 d，佩戴腰圍下床活動，4周后去除腰圍正?；顒?。PLIF組術后囑患者臥床10～14 d，佩戴腰圍下床活動，3個月后去除腰圍正?；顒?。

1.4 研究方法

①統(tǒng)計兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間，并統(tǒng)計手術并發(fā)癥發(fā)生率；②采用VAS評分進行圍手術期疼痛的評價；術后3 d、3個月、6個月時，采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)進行術后功能恢復程度的評價。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

Endo-PLIF組的術中失血量和住院時間均顯著少于PLIF組，但Endo-PLIF組的手術時間顯著長于PLIF組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。兩組術后3 d、3個月及6個月隨訪時的VAS評分、ODI指數均有顯著改善，其中，Endo-PLIF組術后3個月、6個月的兩項指標均顯著低于PLIF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)神經根損傷、血管損傷、椎間隙感染、融合器移位、螺釘位置不佳等并發(fā)癥，但PLIF組發(fā)生1例切口愈合不良，經清創(chuàng)縫合后痊愈。典型病例術后X線片見圖3-4。

表2 兩組患者手術時間、出血量、住院時間比較

表3 兩組患者術前、術后VAS評分和ODI評分比較

圖3 Endo-PLIF術后腰椎正側位X線片

圖4 PLIF術后腰椎正側位X線片

3 討論

傳統(tǒng)PLIF手術作為經典的開放腰椎融合術式[1]，其優(yōu)點是手術視野開闊、操作空間大、減壓范圍廣，但椎旁肌等軟組織剝離較多、出血量較大[3]，且術中需持續(xù)牽開椎旁肌，導致椎旁肌、皮膚缺血，進而增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險[4,5,6]。本研究中，24例患者采用內鏡輔助下腰椎融合術，通過較細的工作擴張通道系統(tǒng)，建立有效的手術通道，減少了術中失血量，最大限度減少了對椎旁肌肉的牽拉和損傷及軟組織的剝離，取得了滿意療效。

經皮內鏡輔助下腰椎融合術是將脊柱內鏡技術與腰椎融合術完美結合的一種術式[7,8,9]，較MIS-TLIF[10,11]及其他微創(chuàng)術式比較，對軟組織損傷更小、出血更少[12]。該手術放置的工作套筒直徑較小，對肌肉牽拉及剝離少，通過鈍性分離可快速顯露腰椎病變節(jié)段的術區(qū)結構，故在理論上，Endo-PLIF手術可明顯縮短術區(qū)顯露時間。但本研究中，Endo-PLIF組手術時間顯著長于PLIF組，這與Endo-PLIF術行椎管減壓的術野較小、助手配合、機器人設備準備和導針規(guī)劃置入等因素有關，導致手術時間較長。但通過筆者觀察與統(tǒng)計，隨著手術者經驗增加和技術成熟，以及手術設備的空間布局、使用流程的優(yōu)化和配合度的默契，手術時間整體在逐步縮短。

Foley最早在1992年運用Stealthstation導航系統(tǒng)輔助椎弓根螺釘等定位[13]，拉開了骨科手術機器人使用的序幕[14]。傳統(tǒng)的PLIF組手術主要通過解剖標志定位并結合術中影像進行置釘，據文獻報道，椎弓根置入失敗率可達4.9%～37.5%[15,16]，同時，術者經驗不足、解剖標志不清晰也會導致置釘失敗，導致血管、神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生。本研究Endo-PLIF組使用機器人輔助置釘，目前本科使用的天璣骨科手術機器人是根據術中的三維影像和手術方案進行合理規(guī)劃，不僅可精確定位輔助置釘，同時可輔助置入工作套筒[17]，減少透視次數、出血量及手術時間，提高手術精準度。此外，與PLIF組相比，Endo-PLIF手術不僅避免了對椎旁肌的廣泛剝離和牽拉，還保留了棘突、棘上韌帶、棘間韌帶等脊柱后柱以及椎旁肌的完整性，最大限度保護了腰椎穩(wěn)定性結構，顯著降低了患者術后早期腰痛癥狀，并改善術后腰部功能。

綜上所述，本研究不僅將脊柱微創(chuàng)通道系統(tǒng)應用于腰椎融合術中，還巧妙地結合骨科機器人輔助技術，手術效果確切，對椎旁肌、神經的影響小，具有出血少、恢復快、術后功能更好的優(yōu)勢，但遠期療效仍需大樣本、長期臨床隨訪進一步探討。