李 悅 鄭 嵐 高 越

1.湖北省中醫(yī)院 湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 湖北省中醫(yī)藥研究院肺系病科，湖北武漢 430061 2.湖北省中醫(yī)院 湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 湖北省中醫(yī)藥研究院藥劑科，湖北武漢 430061

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（asthmachronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome，ACOS）是一種具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）共同特征的疾病，主要特點為持續(xù)性氣流受限[1-2]。目前，ACOS 的臨床治療主要集中在激素、抗生素、支氣管擴張劑、止咳化痰等藥物的應(yīng)用上，但效果一般，部分患者停藥后易復(fù)發(fā)，長期應(yīng)用不良反應(yīng)較大[3]。根據(jù)ACOS 的臨床癥狀，中醫(yī)將其歸屬于“喘證”“肺脹”等范疇。其證型構(gòu)成復(fù)雜多樣，其中痰熱阻肺型占21%[4]。定喘湯為理氣劑，源自《扶壽精方》，功效主要表現(xiàn)為宣降肺氣、清熱化痰[5]。本研究對部分ACOS 患者給予定喘湯，臨床效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年9 月湖北省中醫(yī)院收治的95 例痰熱壅肺型ACOS 患者作為研究對象，通過隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（47 例）和研究組（48 例）。其中對照組男26 例，女21 例；平均年齡（44.32±5.73）歲；平均病程（4.46±1.28）年；平均體重指數(shù)（23.79±1.61）kg/m2。研究組男24 例，女24 例；平均年齡（45.06±6.29）歲；平均病程（4.58±1.34）年；平均體重指數(shù)（23.41±1.29）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已通過湖北省中醫(yī)院倫理學委員會審批。西醫(yī)診斷標準：參考西班牙COPD 指南[6]，主要標準為吸入支氣管擴張劑后第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）增加15%且超過400 ml，痰中嗜酸性粒細胞增多，有哮喘史。次要標準為血清總免疫球蛋白E 升高，或有特應(yīng)性疾病史，或吸入支氣管擴張劑后FEV1升高12%且超過200 ml。中醫(yī)診斷標準：參照《現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學》[7]，辨證分型為痰熱壅肺證，主癥為喘促、咳嗽、胸悶、痰黏稠色黃、舌紅苔黃厚膩、脈滑數(shù)；次癥為咳痰不爽、大便干結(jié)、發(fā)熱、口渴、脈弦。納入標準：①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②患者知情且簽署同意書。排除標準：①入組前1 個月內(nèi)接受過吸入性糖皮質(zhì)激素治療；②孕婦或哺乳期婦女；③合并自身免疫性疾病、感染性疾??；④合并心、肝、腎功能不全；⑤合并肺部其他疾??；⑥合并精神疾病，不能正常溝通。

1.2 治療方法

所有患者入院后均給予常規(guī)治療，包括化痰、止咳、平喘、吸氧、抗感染、減輕運動負荷等。對照組聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑（英國葛蘭素史克制藥有限公 司，規(guī) 格：50 μg∶250 μg×60 吸/盒，生產(chǎn)批號：Y59D）治療，250 μg/次，吸入，2 次/d。研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用定喘湯治療，方藥組成：白果6 g、麻黃6 g、款冬花12 g、法半夏10 g、桑白皮12 g、紫蘇子12 g、苦杏仁6 g、黃芩12 g、甘草8 g。加水煎煮，得汁300 ml，分早晚2 次溫服。療程為3 個月。

1.3 觀察指標

①兩組臨床療效、不良反應(yīng)。②兩組治療前后的肺功能指標：運用美國SensorMedics-6200 型肺功能儀測量用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）和FEV1，計算FEV1/FVC。③治療前后通過哮喘控制測試（asthma control test，ACT）評分[8]和COPD 評估測試（chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT）評分[9]評估臨床癥狀。其中ACT 包括5 個評分項目：哮喘對睡眠的影響、哮喘對日?；顒拥挠绊?、急救藥物的使用、呼吸困難情況和哮喘控制的自我評價，每個項目5 分，共25 分，分數(shù)越高，哮喘癥狀控制越好。CAT 評分包括8 個評分項目：咳嗽、咳痰、爬坡或上樓梯的感覺、胸悶、外出信心程度、家務(wù)活動、睡眠、精力，每個項目5 分，共40 分，分數(shù)越高癥狀越重。④抽取患者治療前后的清晨空腹靜脈血4 ml，以3500 r/min離心10 min（離心半徑8 cm）后分離血清，置于冰箱（-80℃）中待測。經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測白介素-10（interleukin-10，IL-10）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、超敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平，試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供（生產(chǎn)批號：20170923）。

1.4 療效判定標準

顯效，胸部X 線或CT 等肺部影像學顯示基本正常，咳嗽、胸悶、咳痰等相關(guān)臨床癥狀顯著改善甚至基本消失；有效，肺部影像學結(jié)果和相關(guān)臨床癥狀有所改善；無效，肺部影像學結(jié)果和臨床癥狀未見改善，甚至加重[10]?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后炎癥因子水平比較

治療前，兩組IL-6、IL-10、hs-CRP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組IL-6、IL-10、hs-CRP 均較治療前下降，且研究組低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較（）

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較（）

注：IL-6：白介素-6；IL-10：白介素-10；hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白

2.3 兩組治療前后肺功能指標比較

治療前，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC 均較治療前升高，且研究組高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肺功能指標比較（）

表3 兩組治療前后肺功能指標比較（）

注：FEV1：第1 秒用力呼氣量；FVC：用力肺活量

2.4 兩組治療前后臨床癥狀評分比較

治療前，兩組ACT、CAT 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組ACT 評分均較治療前升高，且研究組高于對照組（P ＜0.05）。治療后，兩組CAT 評分均較治療前降低，且研究組低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后臨床癥狀評分比較（分，）

表4 兩組治療前后臨床癥狀評分比較（分，）

注：ACT：哮喘控制測試；CAT：慢性阻塞性肺疾病評估測試

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.51%（4/47），包括胃腸道不適2 例，心悸、口干各1 例。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.42%（5/48），包括胃腸道不適、口干各2 例，急性尿潴留1 例。治療后兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.001，P=0.973）。

3 討論

隨著中國經(jīng)濟的快速發(fā)展，工業(yè)污染、環(huán)境污染和人口老齡化，哮喘與COPD 已成為我國的常見疾病，且發(fā)病率呈逐年遞增趨勢[11]。隨著臨床對兩種疾病的深入研究，學者們在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者的肺功能檢查結(jié)果及臨床癥狀既有與哮喘相似的地方，也有符合COPD 之處[12]。故該類患者的診斷就成為一個新的課題，即“ACOS”的概念?，F(xiàn)階段臨床認為，ACOS 的疾病轉(zhuǎn)歸往往比單純哮喘或單純COPD更差[13]。目前認為，COPD 的發(fā)病機制是T 淋巴細胞、中性粒細胞和巨噬細胞在肺內(nèi)聚集，致使小氣道炎癥性改變，對肺部造成實質(zhì)性損害。而哮喘是氣道慢性炎癥性疾病，同樣涉及多種細胞，如嗜酸性粒細胞、肥大細胞等。結(jié)合兩種疾病的發(fā)病機制，有學者發(fā)現(xiàn)，ACOS 的主要病理表現(xiàn)是嗜酸性粒細胞、中性粒細胞等氣道炎癥細胞浸潤氣道，引發(fā)重疊氣道炎癥反應(yīng)，致使平滑肌增生，進而破壞氣道結(jié)構(gòu)，對肺內(nèi)的肺泡功能造成不可逆的損傷，損害肺功能[14-15]。

現(xiàn)臨床針對ACOS 的治療尚無統(tǒng)一方案，多以對癥治療為主，如吸入激素、舒張支氣管等，雖然能緩解患者的病情，但停藥后極易復(fù)發(fā)，并沒有達到理想的預(yù)期效果。從中醫(yī)角度出發(fā)，ACOS 的病位在肺，為本虛標實之證，病機認為是患者喘悶日久，引起痰熱壅肺，導(dǎo)致血瘀脈絡(luò)而發(fā)本病，故應(yīng)以清肺化痰、降逆平喘為主要治療原則[16]。本研究中，與單純的西藥對癥治療相比，定喘湯治療ACOS 可迅速改善患者臨床癥狀及肺功能，提高療效。究其原因，定喘湯包括麻黃、白果、苦杏仁、半夏、黃芩、紫蘇子、款冬花、桑白皮、甘草等成分，其中苦杏仁清熱化痰，白果斂澀平喘，麻黃宣肺平喘，黃芩、桑白皮清熱瀉肺，半夏、款冬花、紫蘇子降氣化痰，甘草潤肺，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏宣降肺氣、清熱化痰之效[17]。另兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示定喘湯治療ACOS 安全可靠，這主要是因為定喘湯的用藥成分均為中藥材，本身即具備低毒、低副作用的特性，可有效減輕機體臟器負擔，易于人體吸收[18]。炎癥反應(yīng)是ACOS、哮喘和COPD共同的發(fā)病環(huán)節(jié)[19]。ACOS 患者大量氣道炎癥細胞激活、黏附和浸潤，誘發(fā)氣道高反應(yīng)性，引起小氣道痙攣、平滑肌增生，破壞肺泡結(jié)構(gòu)和功能[20]。本研究中聯(lián)合定喘湯治療ACOS，患者炎癥因子水平的改善效果更佳?，F(xiàn)代藥理學研究證實，半夏具有類似糖皮質(zhì)激素的作用，具有明顯的止咳化痰、抗炎、改善肺功能的作用[21]。白果提取物可松弛氣管平滑肌，拮抗炎癥介質(zhì)[22]。杏仁中的苦杏仁苷成分可鎮(zhèn)靜呼吸中樞[23]。黃芩可松弛氣管平滑肌，并發(fā)揮良好的抗炎效果[24]。甘草具有抗炎、抗過敏和中樞鎮(zhèn)咳作用[25]。

綜上所述，定喘湯治療ACOS 可迅速改善患者臨床癥狀，同時還可有效改善機體肺功能及炎癥因子水平，安全性佳，具有較高的臨床應(yīng)用價值。由于本研究樣本量不足，未能觀察患者的遠期預(yù)后，考慮到中藥方劑的多成分、多靶點作用，是否能夠通過其他途徑改善病情仍有待進一步研究。